药品不良反应报告单

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药品不良反应/事件报告表

报告基本信息

首次/跟踪报告：

首次报告

编码：

报告类型：

新的口严重口 一般口

报告单位类别

医疗机构

患者基本信息

患者姓名

性别

民族

出生年月

年龄

体重

联系方式

原患疾病

医院名称

病历号/门诊号：

既往不良反应/事件：

无

家族药品不良反应/事件

无

相关重要信息

无

怀疑药品

批准文号

商品名称

通用名称

生产厂家

生产批号

用法用量

给药途径

用药起止时间

用药原因

1

盐酸左氧氟沙星片 剂型：片剂

0.5g qd

口服

从2023－03－15到2023－03－15

泌尿道感染

并用药品

碳酸氢钠片 1.0g tid  三金片 3片 tid   消旋山莨菪碱 5mg tid

不良反应/事件详细信息

不良反应/事件名称：

皮疹、瘙痒、上肢水肿

不良反应/事件发生时间：

2023－03－15

不良反应/事件过程描述：

患者患泌尿道感染于2023年3月15日于本院门诊就诊，体温：，摄氏度，脉率：次/分，呼吸：次/分，血压：/mmHg,于2023年3月15日15时20分给予口服左氧氟沙星片0.5g qd, 约半小时后出现手掌出现皮肤红疹肿胀及瘙痒，无畏冷、发热，无胸闷气促，无四肢颤抖，给予口服依巴斯汀、静脉滴注甲强龙40mg及葡萄糖酸钙1g,过约2小时后，瘙痒缓解，红疹减少。

不良反应/事件结果

好转

停药或减量后反应、事件是否消失或减轻

是

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件：

未再使用

对原患疾病的影响：

不明显

报告人信息：

关联性评价

报告人评价：

可能

报告人签名：

报告单位评价：

可能

报告单位签名：

报告人信息：

联系电话：

职业：医生

电子邮件：

报告人签名：

报告单位信息：

单位名称：

联系人：

联系电话：

报告日期：2023－03－17

信息来源：

备注：

附件信息

序号

附件名

附件类型

摘要

上传日期

上传单位

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国家中心接收时间：2023－03－17

关联性评价