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时下，中医临床能见到的发热不多。接诊的发热者多是久病、坏病、逆病，常经多处医者（病家自购药、西医个体医、地摊医）治得没有办法后才转到我们手上，这是老实话。即使是多年的熟人，也常是经过小区里的个体诊所输过液，未见好转或加重，无计可施时才上门求诊。特别是一些住院多日的发热者，大都成为药毒坏症之体，病情复杂，加上有些患者家属将信将疑，有一种试试看、不在乎、“死马当作活马医”、满足患者心理要求等心态，有那么一点“西医退不了烧，中医能行吗”的意味，常令笔者感觉不是滋味。遇到这种患者，我们自己要有一定心理承受能力，不要着急，认真负责，自尊自信，不卑不亢切忌愤然不平，草率应对。 其实，中医治疗发热是有很多办法的，远比西医丰富对于热与火，《内经》论述颇多。如病机十九条中属火之病机五条，属热之病机四条，所占比例如此之大，可见一斑“火”与“热”在概念上异名同类，属大同小异，其区别在于：“火既可指病理的火邪，也可指生理的'少火、；而热既可热邪，又可指发热的症状。传统认为，火为五行之一而有形，热为六气之一而无形；程度上，热为火之渐，火为热之极；病因上，内生者火邪、热邪皆可称，外感者多称热（或暑、暍、温）而少称火；病变范围上，火邪多局限而深入，热邪多弥散而表浅。”（引自《黄帝内经研究大成·病因病机》）此乃对火、热认识的概略。 对发热的理解，中医与西医也有些不同。西医主要以退其热为目的，而中医则注重正气与邪气的调整，在一定程度上富有珍惜“发热”的理念。 《素问·热论》说：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”这是虽伤于寒，而正气尚足，能与邪气抗争则发热，即使高热也不要害怕。如果不分青红皂白，立即用药退热，表面上热已退，实际上可能是正气受伤、无力抗争之象，不一定是好事。因此，中医认为，适度发热对于汗出邪去，培护正气的抗病之力是有利的，医者只能因势利导，切不可采取灭火之法，一见发热就退热、消炎、冰敷之法齐上，那就是误治，常致坏病。 发热一症，中医临床多见有如下类型： 首先，我治疗最多而有验的发热是湿热型，其中尤以湿温为多。 这类患者，症见身热少汗，或曰“身热不扬”，低热或高热反复不愈，常有暮热早凉现象，容易误诊为阴虚证。有一汗而解者，但多数因过用退热之药而大汗淋漓，致热去湿存，发热再起；同时多伴有胸腹胃脘胀闷，胃纳减少，食之不香，或有恶心呕吐，或大便不爽、溏而不泻，小便黄赤而量少，全身无力，酸楚，舌苔白腻而厚，脉滑数或濡细无力。 这类发热者常找中医看，这是因为“湿”邪这一病因是中医独有的原创概念，现代医学没有，更无法治疗。也正是因为这个原因，患者在辗转的求医过程中，误用发汗、攻下、滋阴、辛温之法，多成坏病，旧病未愈，新病复起。这一情况在《温病条辨》中早有“午后身热，状若阴虚，病难速已”的记载，启用三仁汤为不二法门。在用药方面，如汗少，可加香薷15g，青蒿30g（不宜久煎，宜另煎5分钟兑服）；高烧仍无汗者，青蒿的剂量可以再大些，至微微出汗热退，中病即止；如小便很少，加茵陈20g，猪苓20g，方中滑石可加大剂量至60g；舌苔特别腻厚者，加用草果仁10g，苍术10g，苔渐退即减，不可过用，以免过燥伤阴；热重而明显者，加黄柏、黄芩，合用王氏连朴饮亦可；湿重纳差，加藿香、砂仁，为化湿开胃之好药也。 其次是下焦湿热类型之发热者。 这类发热多隐匿，初起可有恶寒发热、项背强、身痛等症，很似太阳膀胱经证。但继之，发热7天以上仍不愈，邪热入里，与湿相合，下注膀胱，熏灼水道，影响膀胱与肾；并出现寒战高热，起伏不定，午后热甚，伴有尿频、尿急、小便灼热、尿黄赤，或腰、小腹、少腹疼痛，舌质红，苔黄，脉滑数，当然此时查小便多有异常。常用八正散、五淋散加减。高热可加北柴胡30g；内热重加白花蛇舌草30g，蒲公英30～60g；小腹坠胀加乌药12g，枳壳12g。 第三，当然也有因外感而发热者。 其病机多为风热、风寒、寒湿侵犯肺卫，卫气与邪抗争而致发热者。最多莫过于风热外感之发热者，症见发热恶寒，鼻塞清涕，头痛身痛，或伴咳嗽；或初起恶寒而少汗，继而口干咽痛，脉多浮数。此时方选银翘散加减是最稳当的方法。用银翘散治感冒，应当特别记住吴鞠通在《温病条辨》原书中的煎服方法、加减法，否则可能无效，如“香气大出，即取服，勿过煎”“盖病大药轻之故”。掌握用药之量很重要，不能太轻了。关于出汗，“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”是指不能令大汗如水淋漓，令其小汗出即可。一般热退即身凉，大汗伤阴津是导致变生他患的原因之一。鉴于临床上有不少病家滥用感冒药发汗，我们再用银翘散时应了解这种情况，并指导药后发汗的程度。 此外，尚有湿寒为主阻碍表阳之发热者。常见头重头痛，发热恶寒，腰背重痛，或一身尽疼不能转侧，典型者苔多白腻，此多是现代医学无计可施者。东垣谓：“气郁不行，以风药散之。”（《脾胃论》）遣用羌活胜湿汤可退其热，加减可按李东垣之原法，苏叶、麻黄、桂枝、香薷、青蒿可据证候之辨选用。 至于温疫之发热，近些年也时有发生，当首推清·杨栗山《伤寒温疫条辨》中所创温病十五方。杨氏认为，其发热者乃“温病杂气，热郁三焦表里，阻碍阴阳不通”，治当“清热解郁，以疏利之”及“火郁发之”，用宣郁清热之升降散。药用广姜黄三分，酒炒僵蚕二钱，蝉蜕一钱，生川大黄四钱。方中白僵蚕清热解郁，散风除湿，化痰散结，解毒定惊，能宣郁又能透风湿于火热之外；蝉蜕宣肺开窍，以清郁热；姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。称四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪，以达“杂气之流毒顿消”之功。 治疗温病之发热，最怕是“热郁”与“热闭”，主张透解，能透则热解。升降散中蝉蜕、僵蚕除祛风之外，主要还着眼于透解热郁。蒲辅周、赵绍琴等多位名老中医都认为温病之发热最怕表气郁闭，热不得越，一般都常配伍蝉蜕；成都名医王静安，人称“王小儿”，他在方中用蝉蜕，虽小儿也每剂用30g之重，其量可谓大矣！ 最后，说说内伤之热。 其中多见的是阴虚发热。其发热多夜间加重，或以午后为主，盗汗颧红，手足心热，或为骨蒸潮热，心烦少寐，口干咽燥，多梦，大便干结，小便色黄而量少，舌质干红少津，有裂纹，舌苔少或无苔，脉象多细而数。此当养阴清火、除蒸退热，选用清骨散加味（《证治准绳·类方》）。注意此方只能暂用，不可久服，以免伤损脾胃。 如发热仍不退者，如何办？“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”（张景岳语）方中酌加温而不燥的助阳引火之品，如肉桂3g，仙灵脾10g，炒菟丝子10g，可有助于退热。如偏心阴虚者，当用天王补心丹；肝阴虚者，当用一贯煎；脾胃阴虚者，当用养胃汤；肺阴虚者，当用百合固金汤加味。这些均是常法。 还有一种发热就是气虚发热，此类发热也必须用“甘温除热”的特殊疗法。症见发热时高时低，每遇劳累、运动后加剧；并伴有气短懒言，头晕乏力，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。其病机乃因忧愁思虑，饮食失调，劳倦过度，耗损脾胃中气，致阴火上乘，或气虚虚阳外越而发热久久不愈。方用著名的补中益气汤。东垣原书列有数条加减法，应当重视。对于发热日久，原书有“大忌苦寒之药损其脾胃”之告诫，应该切记！ 此外，《脾胃论》中的升阳散火汤治疗发热颇具特点。该方防风只用二钱五分，但重用柴胡八钱之多，实有深意。东垣向以用药轻灵为特点，重用柴胡的着眼点在于升阳散火，笔者临床上常用30～40g的竹叶柴胡，退热确有实效。 秦伯未在《谦斋医学讲稿》中列有16种退热法，可谓全面，展示中医退热方法之一斑，可作参考。 本文选自王辉武《老医真言》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除 |
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