在很多人的印象里，背手动作是一个很简单的动作，就是把手放后背上而已。等肩伤了，手背不过去了，才发现背手真不容易。事实上，背手动作本身是一个比较复杂的复合动作。
背手往往会经历这样一个过程。
首先肩关节会有一个后伸的动作，然后是肩关节向内旋转，随后是肩内收，然后是前臂旋前并屈肘，最后还有一个腕关节桡偏的动作。背手动作的完成，除了肱骨的灵活运动，还需要肩胛骨和锁骨保持良好的活动度，肩胛骨需要其下回旋、内旋和前倾，锁骨下沉和前旋也是必要的。
标准的背手动作需要肩、肘、腕关节均保持良好的功能状态。
人体功能的实现，有赖于人体结构的完整性、连续性，以及较好的顺应性、平衡性和协调性。背手动作也是一样的，需要一个相对完好的结构基础。
与背手动作关系最密切的是肩关节。狭义的肩关节是指肱骨和肩胛骨形成的盂肱关节。但是肩部的功能并不单单依靠盂肱关节就能实现，而是涉及一个复杂的系统结构，因此广义的肩关节是指肩关节复合体，它涉及到肱骨、肩胛骨、锁骨、胸骨，包括盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节，也有人将喙突肩峰弓（喙突、肩峰、喙肩韧带）与肩峰下滑液囊之间的机能关节视作第二肩关节，将喙突和锁骨之间的机能关节视作第二肩峰关节，一并包含到肩关节复合体。
肩部功能的实现，在这些骨性架构的基础上，还需要肌肉提供动能和动态稳定，需要韧带、盂唇、滑膜囊等辅助结构为关节提供灵活性和稳定性，当然，神经的支配，血液的供养，也是必不可少的。而这些是一个庞大的系统。（如下图）
在这一个庞大的系统结构中，哪些结构损伤会造成背手困难呢？
很多人首先会想到与背手动作相关的肌肉。的确，无论是为背手动作提供动能的主动肌损伤，还是与之相应为背手动作提供动态稳定的拮抗肌损伤，都会导致背手困难。
但是除此之外，为关节提供灵活性和稳定性的韧带、关节囊、盂唇、滑膜囊等结构损伤，以及相关神经血管的卡压，同样会限制完成背手动作。
与背手困难相关的结构很多，诸如：肩袖肌群的损伤，胸大肌、肱二头肌长头、三角肌、肱三头肌长头、斜方肌、前锯肌等肌肉损伤，以及肩关节囊的粘连等等。
然而下面这些结构，临床中常常被忽视。
1、喙突锁骨韧带
喙突和锁骨之间的这种连接也被称作第二肩峰关节，虽然它不具备典型关节结构，但是临床中仔细触诊会发现，它确实起到了肩胛骨和锁骨之间运动传导的作用。由于体态或慢性劳损导致喙突锁骨韧带劳损板结，导致肩胛骨前倾和旋转受限，从而导致不能充分完成背手动作，由于其位置隐匿，常常成为肩部筋骨病治疗剩下的“尾巴”。
2、喙肱韧带和盂肱上韧带
喙肱韧带和盂肱上韧带作为肩袖间隙的主要结构，是冻结肩早期最常累及的结构，局部出现炎性粘连，触之板结增厚。上图为上周治疗的案例，松解后功能得到改善（图中为仅仅松解了喙肱韧带的反应）。
3、肱肌和肱二头肌失调
这是一组非常容易被忽视的结构。很多人可能会认为它们离肩部较远，不会影响肩部的活动。有一个案例我记忆深刻，是一个肩部劳损伤的病人，主要为肩痛和上举、背手困难，经治疗后肩痛和上举好转，但是背手总是差一点，我查了肩部的所有结构，感觉都很平顺，活动度很好，没办法于是请阎老师指导，阎老师查看患者后把肱肌和肱二头肌调顺，患者背手就过来了。肱肌和肱二头肌失调会导致二者滑移出现障碍，背手时肱骨旋转和屈肘受限，从而出现背手困难。
4、肩峰下-三角肌下滑囊
三角肌下滑囊也是治疗背手困难过程中非常容易被忽视的结构。肩部损伤使滑囊受到异常张力，长时间在异常张力下活动，导致三角肌下滑囊炎性粘连，局部板结增厚，出现滑移障碍，粘连位于肩前部会限制肩部后伸和旋转，从而导致背手困难。
5、肩胛上神经卡压
肩胛上神经自臂丛上干经肩胛上切迹和冈盂切迹，分布于冈上肌和冈下肌，肩胛上神经容易在肩胛上切迹和冈盂切迹处受到卡压，卡压后导致局部组织张力增高，并影响冈上肌和冈下肌功能，从而影响肩关节内旋和内收，导致背手困难。
以上为临床中治疗背手困难时容易忽视的环节。另外，痰湿阻络、风寒湿痹、内分泌失调等内科疾病同样可以导致肩部功能障碍，临床中要注意甄别。
临床实践中，到底如何判断是何种损伤造成的背手困难呢？影像学检查、肩关节功能查体可以作为参考，但伤科临床最重要的还是触诊。阎老师将肩部触诊分为初筛和细查两步。初筛主要是对肩部进行整体触摸，对关节对位情况和软组织张力、顺应性、温度、滑动性等进行初步判断。细查是要通过触诊进一步找寻损伤结构的性质、程度、受力方向。阎老师课程中有详细讲解，这里不再赘述。
伤科临床中，无论是诊断还是治疗，还有一个很重要的思维，就是共构的思维，因为功能的实现不是单个结构完成的，而是有赖于组织结构之间的平衡性和协调性，就比如肱二头肌长头损伤，会限制肩的后伸从而导致背手困难，但是肩后伸需要肱二头肌长头和肱三头肌长头协调动作才能完成，所以无论是诊断还是治疗，都要从肱二头肌长头和肱三头肌长头之间协调共构的关系去考虑，而不是哪个结构损伤就治疗哪个结构。所以阎老师在肩部课程中一再强调，肩部手法要以协调肌肉之间的平衡、归位神经血管，恢复肱盂关节对位为主。
阎老师经常说伤科治疗要“认识结构、了解关系、明确重点、理解手法“，领悟了，理解了，其实背手困难并不困难。
（完）
编辑/祥远
