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与开胸手术相比，胸腔镜手术（VATS）恢复速度快，术后疼痛减轻，越来越受欢迎。然而，VATS的镇痛方案差异很大，主要原因在于VATS疼痛程度虽低于开胸手术，但仍与术后显著的急性和慢性疼痛相关，对患者术后恢复有负面影响。 VATS是一种微创手术，可以减少手术创伤和术后疼痛。过去关于开胸术后疼痛的PROSPECT指南推荐使用区域镇痛技术，如连续椎旁或胸段硬膜外阻滞。由于VATS疼痛较轻，Bendixen等人建议使用侵袭性较小的局部镇痛技术或全身镇痛。然而，患者在VATS后仍会经历剧烈疼痛。在这种情况下，术后疼痛管理与开放手术一样重要，因为它可以减少术后并发症。随着以静脉镇痛药物（如利多卡因、a2-肾上腺素能激动剂或NMDA拮抗剂）为主的多模式镇痛手段的发展。一些区域镇痛技术也被开发用于处理胸椎术后疼痛，如椎旁阻滞、竖脊肌平面（ESP）阻滞和前锯肌平面阻滞。因此，有必要确定最合适的镇痛技术或方案来控制VATS术后的疼痛。 最近Anaesthesia发表了一篇关于VATS术后镇痛策略的系统回顾及指南：PROSPECT guidelines for video-assisted thoracoscopic surgery：a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations。该系统综述的目的是评估现有的文献，并为VATS术后的最佳疼痛管理提出建议。该研究总结了过去10年关于VATS术后疼痛管理的文献，并检索有关术前、术中和术后疼痛管理策略的证据。该综述最终观察了69项随机对照试验，主要观察结果包括术后疼痛评分和阿片类药物需要量。其他观察结果包括术后恶心呕吐和其他不良反应，也在报告时进行了评估，并对数据的局限性进行了回顾。最终目标是制定VATS术后疼痛管理的建议。   研究结果一、全身药物镇痛 1.非甾体类镇痛药 Jahangiri等人比较了对乙酰氨基酚和酮咯酸，在VATS术后给药并继续作为镇痛药物术后持续输注。他们没有接受任何额外的基线镇痛，但将静脉注射吗啡作为补救性镇痛药物。酮咯酸组和对乙酰氨基酚组在疼痛评分、吗啡消耗量及患者满意度等方面并没有显著差异。酮咯酸组胸廓引流量显著增加（309 ml vs 273 ml；P=0.001），但两组之间的差异并无明显临床意义。其他不良反应无明显差异。 Dastan等人比较了三组患者在手术结束后分别接受吗啡20 mg、对乙酰氨基酚4 g或酮咯酸120 mg，并在术后继续给予吗啡作为补救性镇痛药物。三组静息状态下疼痛评分没有差异。然而，吗啡组咳嗽时VAS评分显著升高[吗啡组为3.5（2.5）；酮咯酸组1.4（1.4）；对乙酰氨基酚组2.7（2.6）]。对乙酰氨基酚组需要补救性镇痛药物的患者人数较高。两组间的失血量无显著临床差异。 2.α2-肾上腺受体激动剂 Lee等人在术前20 min静脉注射右美托咪定1 µg/kg，与生理盐水进行对比。两组患者术后均给予芬太尼自控镇痛（PCA）。两组的基线恢复质量（QoR）-40评分具有可比性。与对照组相比，右美托咪定组在术后24小时内静息和咳嗽时疼痛NRS评分、阿片类药物消耗量降低。对照组中患者在麻醉后苏醒时躁动发生率较高。术后第1天和第2天右美托咪定组的1秒用力呼气量（FEV1）明显高于对照组。对照组的恶心和呕吐发生率更为频繁，但两组之间低血压和心动过缓的发生率无差异。 Jannu等人在类似研究中同样发现右美托咪定组在最初24小时内疼痛评分和抢救药物使用率显著降低。右美托咪定组患者的第一秒呼气速度更好，住院时间更短。本研究未报道低血压和心动过缓等不良反应发生率。 Kweon等人比较了术后静脉滴注低剂量（0.15 µg.kg-1.d-1）右美托咪定与生理盐水两组患者。两组患者均静脉注射舒芬太尼PCA。右美托咪定组静息和运动状态下疼痛评分较低、舒芬太尼消耗量较少，并且术后24小内恶心和呕吐发生率较低。两组患者术后1 h、4 h、8 h、24 h心动过缓发生率的差异无统计学意义。右美托咪定组在术后8小时内平均动脉血压较低，但差异无临床相关性。 Miao等人比较了术中右美托咪定负荷量后静脉持续泵注右美托咪定PCA（0.1 µg.kg-1.h-1） vs. 术中生理盐水负荷剂量后静脉注射舒芬太尼PCA。所有患者均使用了非甾体抗炎药，并在手术结束时由外科医生进行肋间神经阻滞。两组患者疼痛评分及镇痛效果无显著差异。右美托咪定组恶心呕吐发生率明显降低。术后48 h内，右美托咪定组与舒芬太尼组相比，平均动脉血压、心率和舒芬太尼消耗量均显著降低。 Wang等人比较了手术结束时给予右美托咪定负荷剂量后加用右美托咪定PCA与给予生理盐水负荷剂量加用生理盐水PCA。所有患者术后均使用羟考酮进行补救性镇痛。术后24小时，右美托咪定组的VAS疼痛评分和羟考酮消耗量均显著降低，且恶心和呕吐的发生率也较低。两组患者在不同时间点心动过缓的发生率无明显差异。 3.阿片类药物 Bai等人比较了不同的阿片类药物和给药方式。他们比较了三组：静脉注射吗啡PCA；静脉注射氢吗啡酮PCA（有背景剂量）及静脉注射氢吗啡酮PCA（无背景剂量）。外科医生对所有患者进行了肋间神经阻滞，发现他们在疼痛评分和患者满意度方面并无差异。 4.类固醇类 Bjerregaard等人比较了胸外科手术术前使用的大剂量甲基泼尼松龙（125 mg）与安慰剂。在手术当天，甲基泼尼松龙组在休息和活动期间的疼痛评分显著降低（1.7 vs. 2.5），但在手臂外展或咳嗽期间没有降低。术后第1天和第2天的疼痛评分和阿片类药物的消耗量差异有统计学意义。两组的不良反应类似，但是甲基泼尼松龙组的患者需要更多的胰岛素来应对高血糖水平。事实上，类固醇激素会导致血糖水平升高，但是暂时无法证明这种短暂的高血糖是否有任何相关的临床后果。 5.普瑞巴林 Kim等人的研究表明，术前一次性使用普瑞巴林可降低术后24小时的疼痛评分，且无需额外的补救性镇痛药，而不会增加不良反应的发生率。然而Konstantatos等人报道术前和术后5天内使用普瑞巴林与疼痛评分或术后阿片类药物消耗量的降低没有相关性。Homma等人从术后第二天开始使用普瑞巴林3个月。所有患者术后均接受非甾体抗炎药治疗，并行胸段硬膜外镇痛2天。与对照组相比，普瑞巴林组经历术后神经性疼痛的患者数量显著减少（分别为19.6%和41.3%）。然而，两组间的手术延迟和术后神经性疼痛的发生率具有可比性。 6.静脉注射利多卡因 Slovack等人比较了在麻醉诱导后持续输注到手术结束后静脉注射利多卡因与安慰剂的对比。他们发现两组的疼痛评分和阿片类药物摄入量没有显著差异。 二、局部镇痛 1.椎旁神经阻滞 Giang等人将该技术与静脉注射吗啡PCA进行了比较，发现仅在术后4小时内疼痛评分显著降低，但PCA组阿片类药物的消耗量显著升高。Lee等人将椎旁神经阻滞与静脉注射芬太尼PCA相对比，所有患者均接受曲马多和对乙酰氨基酚作为基础镇痛，结果表明椎旁组阿片类药物的消耗量较低，但两组之间的疼痛评分没有差异。PCA组术后恶心呕吐和静脉注射芬太尼发生率较高。Wu等人比较了椎旁神经阻滞和静脉舒芬太尼PCA全身镇痛的效果。所有患者均接受全身非甾体抗炎药治疗。组间的平均VAS无显著差异，但舒芬太尼PCA组吗啡消耗量显著较高。在舒芬太尼PCA组中，术后恶心呕吐和补救性镇痛次数明显增多。 Zhang等人将椎旁神经阻滞与局部伤口浸润相比，椎旁神经阻滞组咳嗽时VAS评分较低，阿片类药物消耗量较低。Chu等人最近的一项研究发现，与无阻滞的对照组相比，单次椎旁阻滞组的疼痛评分和阿片类药物消耗量较低。Chu等人的另一项研究比较了三个不同的组。第一组接受麻醉医师在术前和术后椎旁注射罗哌卡因2 mg。第2组仅术后注射，第3组使用生理盐水假阻滞。三组间疼痛评分无显著差异。与其他组相比，术前和术后组阿片类药物的使用显著减少。Kang等人以术后第1天6分钟步行试验（6MWT）的下降率为主要结果，研究了超声引导的椎旁神经阻滞对康复的影响。与对照组相比，椎旁组术后第1、2天6MWT下降率较低。椎旁组术后镇痛药消耗量也较低。 Ding等人比较了三组：胸段硬膜外加单剂量硬膜外吗啡、单次椎旁注射吗啡、单次椎旁注射右美托咪定。他们发现右美托咪定椎旁组和胸段硬膜外组的患者疼痛评分明显较低。Kaya等人观察了多次注射（从T4到T8共5次注射）与T6单次注射的对比。多次注射需要更长的时间来执行，但两者的镇痛效果和阿片类药物的消耗是相似的。关于阿片类药物联合局部麻醉用于椎旁阻滞，Bauer等人比较了罗哌卡因加舒芬太尼与罗哌卡因单用的连续椎旁阻滞。两组在疼痛评分和阿片类药物用量方面没有显著差异。Taketa等人比较了肋间入路和椎旁入路椎旁阻滞。这项研究表明，椎旁入路提供了更优的镇痛效果。在术后3 h、6 h、12 h和24 h，椎旁组术后芬太尼抢救剂量的使用次数均低于肋间组。 2.竖脊肌平面阻滞 有两项研究比较了使用20 ml 5 mg布比卡因进行的单次ESP阻滞和无ESP对照组。Ciftci等人得出结论，使用ESP阻滞的患者在最初24小时内的主动和被动疼痛评分较低，阿片类药物摄入量较低，以及术后恶心呕吐的发生率较低。另一项研究也比较了单次ESP和无ESP相比，结果相似，ESP组疼痛评分较低，阿片类药物消耗量也较低。 Zhao等人比较了单次ESP阻滞和单次椎旁阻滞在接受非甾体抗炎药作为基础镇痛患者中的应用。他们发现，在最初48小时内，疼痛评分、恢复质量或阿片类药物消耗方面没有显著差异。Taketa等人比较了无基础镇痛的连续ESP阻滞和椎旁阻滞。在最初48小时内，疼痛评分或阿片类药物摄入量没有差异。Chen等人比较了三组：ESP阻滞组、椎旁神经阻滞组和肋间神经阻滞组。在术后8小时内，与ESP阻滞组和肋间神经阻滞组相比，椎旁阻滞组在休息和咳嗽时的阿片类药物消耗量和疼痛评分显著降低。前48小时内，ESP阻滞组和肋间神经阻滞组疼痛评分无显著差异。Turhan等人也比较了ESP阻滞组、椎旁神经阻滞组和肋间神经阻滞组。患者均接受对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药作为基础镇痛。椎旁神经阻滞组疼痛评分低于肋间神经阻滞组，肋间神经阻滞组疼痛评分低于ESP神经阻滞组。与ESP阻滞组相比，肋间神经阻滞组和椎旁神经阻滞组吗啡消耗量较低。椎旁神经阻滞组和肋间神经阻滞组吗啡消耗量无差异。 Gao等人研究了超声引导下ESP阻滞中使用不同佐剂联合罗哌卡因的三组患者，三组患者均使用非甾体抗炎药作为基础镇痛药物。第一组使用罗哌卡因，第二组使用罗哌卡因加地塞米松，第三组使用罗哌卡因加右美托咪定。与其他两组相比，右美托咪定组疼痛评分降低，补救性镇痛的需要降低，住院时间缩短。 3.前锯肌平面阻滞 Park等人发现，与未接受前锯肌平面阻滞的患者相比，接受前锯肌平面阻滞的患者在最初24小时内的疼痛评分和阿片类药物含量较低。Viti等人报道了使用曲马多和非甾体抗炎药进行基础镇痛联合前锯肌平面阻滞后疼痛控制效果更好。Semyonov等人记录了接受前锯肌平面阻滞患者在前8小时内的疼痛评分较低，阿片类药物消耗量显著降低。前锯肌平面阻滞组术后恶心呕吐发生率较低。 Chen等人将患者分为两组：前锯肌平面阻滞组或手术切口前局部麻醉浸润组。前锯肌平面阻滞组术后2小时和8小时的疼痛评分更低。前8小时内，前锯肌平面阻滞组阿片类药物消耗量较低。Shang等人也比较了前锯肌平面阻滞和手术切口局部麻醉浸润，前锯肌平面阻滞组到第一次VAS≥4的中位时间显著延长。Kim等人比较了前锯肌平面阻滞与肋间神经阻滞，在阿片类药物消耗量和疼痛评分方面均无显著差异。Lee等人也比较了超声引导下前锯肌平面阻滞与外科医生（在直视下）进行的肋间神经阻滞。他们还发现疼痛评分和术后镇痛药物的用量没有显著差异。 Li等人研究了不同剂量右美托咪定（0.5 µg/kg或1 µg/kg）作为罗哌卡因的佐剂进行前锯肌平面阻滞。研究结果表明与低剂量相比，右美托咪定高剂量组（1 µg/kg）的疼痛评分显著降低，阿片类药物消耗量减少。Ekinci等人发现，与前锯肌平面阻滞相比，ESP阻滞组疼痛评分较低，阿片类药物消耗量较低。Gaballah等人进行了前锯肌平面阻滞，发现了相似的结果。Finnerty等人则发现前锯肌平面阻滞与ESP阻滞在镇痛效果和阿片类药物用量上均无差异。Zhang等人对围手术期超声引导下前锯肌平面阻滞联合全身麻醉是否比VATS后全身镇痛更有效、更安全进行了系统的综述和meta分析。其中包括三个随机对照试验和一个回顾性试验。他们发现围手术期前锯肌平面阻滞降低了全身麻醉后的术后疼痛评分和镇痛消耗。此外，前锯肌平面阻滞提供更好的患者满意度。 4.胸段硬膜外镇痛 7项研究调查了胸段硬膜外镇痛在VATS中的应用。Zejun等人对接受NSAIDs作为基础镇痛的患者进行了胸段硬膜外镇痛和舒芬太尼自控镇痛的比较，发现胸段硬膜外组在休息和活动时疼痛控制方面有优势。硬膜外镇痛还可降低恶心呕吐的发生率，缩短术后肠梗阻的持续时间。 Okajima等人比较了胸段硬膜外麻醉和椎旁阻滞，发现疼痛评分和阿片类药物消耗量无差异，而接受胸段硬膜外麻醉的患者出现更多的低血压。Yeap等人同样比较了胸段硬膜外麻醉和椎旁阻滞，研究结果显示，胸段硬膜外麻醉比单次阻滞和连续椎旁阻滞镇痛效果更好。与椎旁阻滞组相比，胸椎硬膜外麻醉组阿片类药物的消耗量更少。两组在6个月时慢性疼痛发生率无差异。Harky等人的一篇综述比较了胸段硬膜外阻滞和椎旁阻滞对镇痛和术后并发症的影响，其中包括3个小型随机对照试验和1个小型队列研究。从疼痛的角度来看，没有确凿的证据可以推荐胸段硬膜外阻滞或椎旁阻滞：Kashiwagi等人的一项研究表明胸段硬膜外阻滞可显著降低疼痛水平，Kosinski等人的一项研究表明椎旁阻滞能更好地控制疼痛，Okajima等人的第三项研究发现两种技术之间没有差异。椎旁阻滞与胸段硬膜外阻滞相比，尿潴留和低血压发生率较低。 5.肋间神经阻滞 Ahmed等人评估了手术结束时实施单次肋间神经阻滞与不实施肋间神经阻滞的效果。他们发现，干预组的疼痛评分显著降低。 Zhang等人研究了用于肋间神经阻滞的四组不同局部麻醉剂混合物：罗哌卡因加地塞米松；罗哌卡因加右美托咪定；罗哌卡因加右美托咪定和地塞米松；对照组是普通罗哌卡因。研究结果显示，地塞米松和右美托咪定组镇痛持续时间明显长于其他三组。对照组镇痛时间明显短于其他三组。右美托咪定组和地塞米松组之间无差异。 Maher等人比较了罗哌卡因加地塞米松与普通罗哌卡因的肋间神经阻滞。他们发现，干预组的镇痛持续时间延长，疼痛评分较低，24 h时阿片类药物需求减少。 6.切口部位浸润 Yang等人比较了手术切口周围预先注射布比卡因与无预先注射布比卡因的镇痛效果。两组间镇痛效果无差异，但干预组对补救性镇痛的需求反而较高。 指南最终建议1.推荐使用椎旁阻滞和ESP阻滞等区域镇痛技术。前锯肌平面阻滞可作为第二选择。 2.术前或术中使用全身镇痛药物，包括对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药或环加氧酶-2特异性抑制剂，并且在术后可继续使用。 3.当不能给予基础镇痛药时，建议术中静脉给予右美托咪定。 4.术后应使用阿片类药物作为抢救性镇痛药。 5.胸段硬膜外镇痛不推荐用于术后镇痛。 来源于：围术期医学论坛 |
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