王红梅：从卫气营血辨证谈银屑病的治疗（下）

一凡e2qfuian1d 2023-03-21 发布于山西

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讲者介绍

王红梅，主任医师，博士，毕业于上海中医药大学。天津中医药大学硕士生导师,中国中西结合学会皮肤性病委员会特色治疗组副组长，天津中西医结合学会皮肤性病委员会委员。长期从事中西医结合皮肤性病工作, 行医数年，座右铭“医者仁心”；热爱中医，临证谨遵整体观念、辨证论治；崇尚科学，系统掌握现代皮肤病生理、病理、治疗。科研方面从事自身免疫性疾病、银屑病的分子免疫学研究。在核心期刊、SCI论文发表论文近20篇。对中西医结合治疗皮肤病有独到的理解，在红斑狼疮、白塞氏病、银屑病、带状疱疹、面部皮肤病、疑难皮肤病等方面有专长，尤其擅长中医特色治疗，擅长火针、拔罐、药浴治疗皮肤病。“治未病”理念，重视疾病的愈后及复发。

从卫气营血辨证谈银屑病的治疗

第一型，急性点滴银屑病初发，卫营合邪，就是我们刚才说第一点，它是风邪入里，引起体内潜伏在血分的伏邪而发病，表现为急性点滴型银屑病，发热、口干、咽干，舌尖红，脉浮数，大便干。这时候应该用疏风清热，凉血化斑。就是《温病学》的银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶、倍元参方，是《温病条辨》的一个方子。这个方子治疗急性点滴型银屑病效果非常好。伏邪温病要清热疏风解表，用银花、连翘、栀子、薄荷、大青叶。这里用的都是非常轻的药，没用什么特别重的药像白茅根、牛膝这样的药非常少。因为需要有轻清上扬的把这个热邪表出去。同时要用一些凉血的药，凉血药非常少，只用了个丹皮和茜草。用一些芦根、生地、元参是清热养阴的，在以伏邪为病中一定要注意清热和养阴同时进行。因为是卫营合邪在解表的同时要加荆芥、防风，祛风止痒来解表、疏表的，让表热透去。

第二个，就是气血风热证。气血风热证其实不是银屑病的最早发病，它是在发展以后，在急性期间第二个阶段。就是皮疹越来越多，皮疹相互融合，病情迅速发展，它有口干、口渴、便干溲赤，舌红绛、脉数，这种血分血热证越来越多，越来越明显了，就要以清热凉血为主了，凉血为主。用知母、生石膏、双花、牛蒡子，清热解毒，用生地、玄参滋阴，白茅根凉血，同时用荆芥、防风解表，升麻解毒同时也促进药物发散，有解表的作用，甘草调和诸药，它这个思路很清楚，清热凉血、解毒滋阴。

银屑病继续发展，会发展到第三个阶段，就是血热证。血热证皮疹就是发展比较缓慢的时候，它的急性期过去了，皮疹比较薄，基底暗红，舌暗、绛，脉弦。银屑病其实早期是一个真皮乳头炎性浸润，还没有很多毛细血管扩张和增生。到血热证的时候银屑病的基本病理表现都比较完全，包括角质形成细胞的增生，真皮乳头血管增生扩张，基本上就是一个典型的皮损，也就是典型的一个血热证，这时用凉血活血方。这个凉血活血方，是长征医院的牛皮癣一号颗粒。这是边老前辈当年总结的、我们长征医院比较有特色的一个方子。他用这个生地、玄参是滋阴的，有凉血的作用，用丹皮、赤芍、桃仁、红花、当归凉血活血。热在血分要透营转气，还要一些清热解毒药来把这个血分的热清掉，他用双花、连翘。跟第一期相比，我们有很多重症就清热药权重比较重的，比如大青叶、板蓝根、土茯苓、黄芩，第一个阶段是用双花、连翘、栀子这样比较清轻的解表药，既清热又解表的药，那么现在就是大青叶、板蓝根、土茯苓、黄芩，这些清热权重比较高的药，就是血分的热邪和气分的热邪一起清的。

第四个就是湿热血瘀证。我们总是讲银屑病是一个血热、血瘀、血虚。银屑病中湿邪的成分也是比较高的。我们经常看到皮疹，银屑病的舌苔非常厚，非常黄，黄腻苔，湿热证的皮肤病人皮损的有它一定的特点。这个皮疹肥厚，基底暗红，这种皮疹下肢比较明显，在胫前。其实我临床发现规律，如果病人下肢有皮损，其实很多头皮有皮损的。湿邪趋于下焦，而且问一些病人脾胃功能都不是很好，舌苔非常腻。这时候用清热利湿的药，治疗效果也是非常好的。我们的银屑病二号方也叫除湿活血汤。除湿二号方主要用土茯苓和茵陈用的量非常大，土茯苓用到30克清热利湿的，同时在每个方里面，都有清血分热和养阴的药物，生地、玄参凉血养阴。血分有热注重透营转气，用双花、连翘、蒲公英、地丁，野菊花、生石膏清热解毒，使血分和气分的热同时解了。那么就是湿热血瘀，因为湿热它会引起血分的瘀滞，用三棱、莪术破血祛瘀。边老对血分的治疗真的是比较讲究的，有凉血的，有养阴的，有活血的、破血的，都是用的方法是不一样的。我们要仔细看看老专家用药的一个细节，这样才能学到老专家的一个精髓。

刚才讲了其实血分有热，既有血热证还有一个湿热证。其实热邪是会伤阴的，伤阴以后，伤及阴血，会有一个云母状鳞屑，就是一个伤阴耗气的表现。如果热邪继续伤阴，病邪时间长就会引起一个阴虚，阴虚阳亢证。皮疹表现非常肥厚，色暗红，病人表现口干、舌暗少苔、脉弦细，就是一个阳亢的征兆。其实这种病人我们经常看到，就是红皮的病人。病人这个时候皮疹非常肥厚，也非常暗，但这种红是暗红，病人就像戴了盔甲一样。这时候我们其实也不能再用太多凉血的清热的药，一定要用滋阴潜阳的药。就是三甲复脉汤加减，其实就是《温病学》的一个方子，三甲就是鳖甲、龟板、牡蛎，它起到滋阴潜阳、散结的作用。这时候一定要注重阴液的滋养，用生地、玄参、天冬养阴生津，用夏枯草散结，他认为这种肥厚的皮疹是一种结，要把它散掉。用白花蛇舌草和连翘清热解毒。这期用的龟板、鳖甲、牡蛎以前从来没用过，在这就是用来滋阴潜阳散结的。这样是为了把这个肥厚的皮疹的结散掉。一个是敛阴的，一个就是阴虚阳亢，把亢进的阳气给它潜伏住。

最后一个类型虚阳上浮的银屑病病人，我们临床上也是经常见到。有一种类型就是病人时间非常长，像那种皮损就是二三十年的，反复的治疗这种病人。他是一个全身红皮，鳞屑非常多，非常厚，这病人有个非常大的特点，就是特别怕冷。我有这样的病人，他基本上五六月份来看，找你看病你穿着是半袖，他还裹着羽绒服来，特别怕冷。第一他不出汗，第二特别怕冷，第三就是口干不欲饮。舌头特别淡，舌苔是那种灰暗的、暗褐色一个舌苔，脉也无力。这是虚火上浮了，要用一个引火归元的方法，用二仙汤加减。我们这时候再用一些凉药，用一些清热解毒的特别重的药，其实病人是越吃这个阳越虚，病人那个红皮越来越重，他还不会好。我们要用一些温阳的药，把它这个浮阳给拉回来。用肉桂、补骨脂、仙茅、附子、仙灵脾这药是温阳的，补它的真阳。阴阳互生，真阳充足了，它的阴也会充足，它这个红皮就会慢慢的变好。补真阳的时候也补真阴，用熟地、山萸肉、山药来补真阴，用牡丹皮、牛膝来凉血，茯苓和泽泻是跟熟地和山萸肉相配的，是六味地黄丸的一个路子，是养阴的一个方子。那么这时候其实也要清热解毒，用一些防风、连翘，你看它祛风药和清热药是非常少了，用了一些温阳、一些滋阴的药，其实我觉得银屑病这时候一定要顾本身的真阴真阳了。这样病人的机体免疫力已经非常差，机体功能就非常差，包括他的各种代谢功能，肾上腺的功能非常差了，要把他的身体这种机体功能调节好了，他的气血充足了，这种病才能慢慢好。

四诊和参

我在银屑病门诊病人也非常多，其实生物制剂现在也比较火。大家用的也非常多，但是银屑病也有很大一部分病人不想用生物制剂，因为我不知道生物制剂用完后能不能停下来，希望喝中药。喝完中药的病人有一个最大的特点就是不容易复发，第二次如果复发他也会比较轻，我有一批病人就是非常忠实的吃中药的病人。现在我们的思维从一个从血论证是我们的根本，但是我也从这个血热、血虚、血瘀里跳出来。其实我觉得银屑病的治疗是一个全身工作状态，一个整体调节。我可能在更年期的女性病人可能会用葆青汤，就是她这种阴阳，包括她这种肝郁都调节，全身一个机能调节。这样病人的整体状况好了，她这个银屑病也会治好了。这时候我血分的药用的非常少，更多的是一些调节机能，包括疏肝，包括一些补肾阳的，包括是潜镇安神的药非常多，那么这时候银屑病恢复起来也是非常快。其实现在想想银屑病说一下我的经验，我认为银屑病就是一个全身的机能状况失衡的皮肤病，它只不过是表现在这个皮损上，它有一个红斑、丘疹、鳞屑，其实它全身的红斑丘疹鳞屑可能是一个全身机能状况失衡的一个表现。银屑病有一些共病包括非酒精性脂肪肝、糖尿病、高脂血症、高血压、高血尿酸，还有一些冠心病、脑血管疾病。其实我们经常跟病人开玩笑说，你看你得了银屑病，会提醒你有这么多共病，那么让你重视下体内的这些共病的一个治疗。其实银屑病何尝不是一个体内状况失衡，让大家去重视体内状况的一种皮肤的信号。从这点说我们银屑病的治疗，其实是更加重注一个身体，一个整体阴阳平衡的治疗。

治疗银屑病一定要重视病人整体的体质的调节，要清除伏邪。伏邪就是我们所说的银屑病的一个发病原因，一个就是咽部感染，一个情绪因素，还有一个重脾胃功能。有的病人是月经前后加重，重视调理她的冲任，她的身体状况阳虚、阴虚，有没有气阴两虚。我会经常用升降散，升降散是调理全身气机的，关于升降散其实我个人来说，我理解的并不是很透彻，我只是从这个咽部感染角度来论。最近我们也在讨论升降散，其实很多专家是用来治疗全身气机的这个升降沉浮的。还有一个小柴胡汤用的比较多。一些银屑病人他跟情志有关系，比如他跟咽部感染有关系，这样的情况下，其实小柴胡汤也可用于咽部感染。我觉得这个我也是有一定经验的。还有三仁汤，病人有湿有热，脾胃功能失调，脾胃湿热的我用三仁汤比较多一些。还有一个就是二仙汤，麻黄附子细辛汤，包括二至丸这样的全身的功能、肾阴肾阳的一个表现失常也会用一些这个调节全身功能状态的一些方。

其实银屑病，一些儿童银屑病我们更要引起重视。因为现在儿童银屑病越来越多，究其原因是儿童生活规律的失常。养儿是一个三分饥与寒。现在孩子第一穿的比较暖和；第二活动少，饮食又特别多，饮食自倍脾胃乃伤。甜食吃得多，肉类吃得多，水果吃的多，这样孩子脾胃功能失常。那么这种情况下，其实要多调节小儿脾胃功能，而脾胃功能调节好了，他这种体内的脾胃的食热，这种我们叫做伏邪，其实食热就是一种伏邪。他身体功能好了，这个银屑病也容易迎刃而解。

凉血的时机

银屑病的治疗一定要注重血分,血分热邪是银屑病治疗的一个关键。在养血活血凉血一定要注意它的用药时机，并不是每个时期都要用，每个阶段银屑病都用凉血药，也不是每个银屑病都要用活血药，凉血活血药的时机应用非常关键。这样第一个要是结合四诊信息，第二要结合银屑病的皮损辨证。以前讲中医皮肤科中医外科皮损辨证很关键，其实现在我们临床多了，也认为银屑病一定要结合四诊信息，包括舌诊、脉诊，包括病人的主诉，并不是每一个红斑都是一个血热，有的时候红斑可能是浮阳上越。所以针对红斑，我们只认为红斑就要凉血，那么如果是浮阳上越，比如是个反复治疗的红皮，那么越用凉血药皮损越重，这样病人非常容易发高烧而且高烧不退。其实要考虑一下我们治疗是不是有问题的，是不是在凉血的时候我们药用的太凉了，病人本来就阳虚，越用凉药就浮阳上越，那这个血分热越来越重，红皮会越来越重。所以这个时候我们要考虑是否加一些潜镇安神的药，用一些温阳药，这样红皮就会缓解一下。

我记得第一个我用麻黄汤治疗的病人就是一个红皮的老大爷，他在我们医院治病住院，不到一年已经住了四次院了。反复发作，每次都是红皮，他说他再也不想住院了，住院太痛苦了。我说那就给你用点麻黄类吧，喝汤药吧，我说你喝三天就回来，我要看这药效果好不好。因为病人非常冷，我觉得他营卫不和，我用了桂枝汤加麻黄，然后又加了点养血的，加点温阳的，他皮肤非常干，他三天后回来非常高兴。他来的时候发烧，他三天以后不烧了，然后我继续按照思路治下去，病人非常好，后来他又反复了几次，一次比一次轻，现在不来了。我给他孙子微信问他爷爷怎么样了，他说非常好，他还经常给我推荐病人。所以说中药治疗红皮效果非常好，只要我们辨证路子对了。我们治疗也不要拘泥什么凉血，一定要在皮疹红的时候用凉血，皮疹肥厚用活血，一定要四诊合参。

最后总结一下，银屑病从血论治是个永恒的主题。银屑病因为它是邪气伏于血分，那么既然邪气伏于血分就要重视这个银屑病邪气透出，重视透营转气。第二因为它是伏邪温病，所以透邪同时要注意养阴的药，注意时时顾护阴液。那么使伏邪从里而出，先从血分出而后达于气分。从凉血养血活血同时要注意气分药的使用，包括栀子、连翘、薄荷、前胡、芦根、大青叶、板蓝根。这时候其实病情轻的时候，如果是早期是用一些轻清透表的，清热解毒透表的药包括栀子、连翘、薄荷。在后期热证比较重的时候，热入于里，那么就要生石膏、知母、黄芩、黄柏这些味比较重的药用于后期。养血的药也是这样，养血、活血、凉血药要注意契机，那么什么时候要用破血药，像三棱、莪术其实在皮疹比较厚的时候，也是银屑病治疗时的一些首选药。