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白虎加人参汤 【组成用法】 生石膏30~100克、知母15克、炙甘草克、粳米20克、人参10克。水煎煮，分三次温服。 【方证】 强烈口渴、汗多或尿多、口舌干燥者。 【现代应用】 1、急性热性病汗出过多伤阴者； 2、糖尿病； 3、中暑； 4、口渴较甚的干性皮肤病； 5、甲亢危象； 6、严重饥饿症； 7、小儿夏季热； 8、多汗症。 【经验参考】 《伤寒论》论述白虎加人参汤的条文共5条，《金匮要略》仅一条。先来看条文。 “服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此条汤本求真注为：“太阳病，当有桂枝汤证时，服此汤。大汗后，脉浮数而烦渴，表里二证兼有者，则以五苓散为主治。然脉洪大而烦渴者，若表证已解，转入阳明者，则以本方为主治也。”（《皇汉医学》）。此条的“脉洪大”值得讨论。“脉洪大”，是就脉象的振幅与形体而言，又分有力与无力两种。有力者为热盛之后，无力者为虚候。陈修园认为本方证脉象为洪大无伦（《伤寒论译释》）。“无伦”，是无次序之义，恐有脉搏不齐。“大汗出后，大烦渴不解”提示津液非常不足。因此，脉虽洪大，但却极有可能是无力的。《伤寒论》把本条放在“服桂枝汤，大汗出，脉洪在者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”之后。意在二者鉴别。此条的“脉洪大”，比白虎加人参汤证有力还是无力？值得研究。同为发汗后的“脉洪大”，本方证有“大烦渴不解”，桂枝汤证则没有口渴，或有恶风。再看一条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则欲。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”发汗后，大汗出，口渴，因为脉浮，小便不利，所以又当用五苓散。五苓散证和白虎加汤证的鉴别一则在于脉象，二则在于小便不利。至于口渴的程度，有时很难分轻重。 “伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤 之。”《医宗金鉴》认为“伤寒”二字之下，当有“若汗”二字，理由是发汗较吐下更多伤津液。《古本康平伤寒论》所载“热结在里”为注文，不在经文范围。既然热结在里，就不该出现 “表里俱热”，二者之间在逻辑上讲不通。“表里俱热”又该如何理解？所谓“表”是指皮肤体表，有时也指肌肉；所谓“里”，指消化道里面，有时也指胃肠。表热当然可以通过接触体表皮肤得知，里热“只能靠大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”来证明。“时时恶风”可能与体温升高汗液蒸发带走体表热量有关。“舌上干燥”，“干”和“燥”有区别。“干”指没有水分；“燥”，《释名》说“燥，焦也。”津液缺乏可以导致舌面干，但因为有热，舌苔更容易在干的基础变黄甚至变黑。《现代日本汉方处方手册》载“若舌苔白厚不可用白虎和白虎加人参汤。”“欲包销不数升”，按照一升大约200毫升换算，也就几百毫升到一千毫升水量，比起肾气丸证“饮一斗”来说并不算多。本方证是白虎汤证虚性化的发展。“若吐、若下后，七八日不解”，其人体质大多已经出现消耗状态。若再进一步发展，则诚如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”（《伤寒类方》）。 “伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”此条“背微恶寒”值得讨论。先看一则治验：藤平健患感冒，发病后第5日，服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤，病情未见好转，因为痛苦，晨4时即醒来。严重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前区不适，高热达40.2度，头面、身躯、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水中。心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话，主诉胸中痛苦难忍，辗转反侧。8时热度为39.7，或感冒，或肠伤寒，或败血症，令人不解。10时，奥田先生至而诊之，其脉洪大，烦渴自汗，背恶寒，心下痞硬等。诊为典型三阳合病，完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤1小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽。3个小时，体温已降至37.5度，诸症全部消失，有食欲，很快入睡（《临床应用汉方处方解说》）。从这则医案里我们读到如下信息。第一，藤平健以自身感受深切体会到恶寒源于身之深处，从而认为“微”为幽微之微，不是轻微的意思。第二，背恶寒是继发于大量汗出之后。第三，“一口喝下一玻璃杯水”，“心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲”。这是否可以理解为“心下有留饮”？如果是留饮，则“其人背寒冷如手大”不是顺理成章吗？“口燥渴”逼迫病人大量饮水，从而人为造就“心下留饮”，这也是临床事实。第四，“服用白虎加人参汤1小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽“。很明显，心下部的症状和背部症状有密切关系。综上所述，背部恶寒不仅与汗出有关，还和病人大量饮水有关。 “伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此条从略。“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”此条和栀子豉汤、猪苓汤条文放在一起，有鉴别诊断的意思。“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”此条所述，类似于中暑热射病。 白虎加人参汤不仅在我感病中大显身手，在一些内分泌和代谢性疾病中也有用武之地。桑木崇秀认为，白虎加人参汤最常用于治疗口渴较甚的糖尿病，方中人参和知母具有降低血糖的作用，关于这一点已被富山医药大学的木村正康教授通过动物实验而得到证实。然而，同项实验也发现，人参与知母相配伍后反而会降低降血糖的作用（相杀作用），但如果加入无降血糖作用的石膏时，则降血糖作用相反又比人参和知母单独使用时增强（《汉方诊疗便携》）。研究发现，知母和人参分别单用有降血糖作用，其余三味却无此作用。但人参和知母按5：9配伍时，消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内，随石膏用量增加，降血糖作用增强，再加入甘草、粳米，呈药效增加作用[冉懋雄，中国药学杂志]。另外，甲状腺机能亢进症也有应用本方的机会。张博明治杨某，女，26岁，因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮、大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两伤。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100克、知母10克、炙甘草6克、粳米15克、人参10克。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院（湖南中医杂志）。 【注论精选】 尾台榕堂：白虎加人参汤，治霍乱吐泻后，大热烦躁，大渴引饮，心下痞硬，脉洪大者。又治消渴，脉洪数，昼夜引饮不歇，心下痞硬，夜间肢体烦热更甚，肌肉日消铄者。又治疟病大热如煅，谵语烦躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴饮无度者。（《类聚方广义》） 大塚敬节等：此方可治白虎汤证而体液高度减少、口甚渴而脉洪大者。因白虎汤加人参能增强补充体液，并治口渴。本方除应用于各种热病以外，在日射病、糖尿病初期尚不甚衰弱时，或狂症大叫、妄语、狂走、眼球充血、大渴引饮等时亦用之。（《中医诊疗要览》） |
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