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马燕1，陈学忠2 （1、四川省成都市新都区中医医院，四川成都610500；2、四川省第二中医医院，四川成都610031） 作者简介：马燕，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员Email：20932468@qq.com 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师， Email：sccd865@sina.com 关键词：二加龙骨牡蛎汤 汗证 陈学忠 陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟中医经典，临床中善于针对病机活用经方，药简而力专，尤其对于疑难杂病，常常能于纷繁复杂的症状中迅速抓住要点，精准辨证，取效迅捷。现举陈老运用二加龙骨牡蛎汤治疗汗证一则。 周某某，男，81岁，因“反复发热出汗8年，加重3天”于2021-12-19入院。患者自诉来自安岳，自己从小自学中医，后拜内江一位名医为师，并于多年前通过医师资格考试取得医师证，曾于诊所出诊，退休后未再从医。约8年前开始出现反复发热出汗，夏天减轻，冬天加重，自己曾先后给自己开当归六黄汤、桂枝汤等服用，效果不明显，上述症状逐渐加重，今年冬天尤其明显，至我院门诊某医生处就诊，给予桂枝汤合玉屏风散加味，服后前两天有所减轻，后仍感阵阵背心热，继而头烘热出汗，汗出湿衣，汗后发冷，自觉难以忍受，为求进一步诊治来院，门诊以“多汗症”收入住院。 入院后给予桂枝加附子汤，患者自诉年轻时一直为阴虚体质，担心附片过于温燥，有所犹豫，经询问主任后方同意服用。服2剂后患者自诉发热较前更为明显，但汗不多，效果欠佳，较为棘手，特请陈老为其诊治。 一诊:12月22日，患者就诊时口中连呼惭愧，未能治好自己的出汗，刻下症见：阵阵背心热，继而头烘热出汗，汗出湿衣，汗后发冷，夜间睡前出汗，怕冷，大便偏干，排便费劲。舌体偏胖大，舌面有小裂纹，舌质淡，白苔，舌前部苔少津，脉细弱。 讨论的时候有人认为患者年高体弱，既往多用清热药剂，目前为虚阳上浮，提议用潜阳封髓丹，有人认为患者反复多汗，汗后怕冷，为体虚而夹有外感，提议用柴胡桂枝汤，陈老独辟众议，认为患者年高病久，津液已伤，虽本为阳虚，目前为阴阳两虚，治疗应敛阴温阳，提出选用二加龙骨牡蛎汤，开具中药处方如下： 龙骨30g 牡蛎30g 附片30g 党参30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 大枣30g 生姜3片 浮小麦60 中药饮片代煎3剂，每次150ml，每日3次 二诊：12月23日，患者服2剂后阵发性发热已大减，出汗明显减少，非常高兴，现服完3剂后，偶有发热，出汗很少，效不更方，续用前方，患者拟带药出院，并要走了处方。具体用药如下： 龙骨30g 牡蛎30g 附片30g 党参30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 大枣30g 生姜3片 浮小麦60 中药饮片代煎4剂，每次150ml，每日3次 三诊：12月29日患者复诊，自诉出汗基本缓解，偶有背部发热感，似乎要出汗，但无汗，现自觉夜间口干。舌体偏胖大，舌面有小裂纹，舌质淡，苔薄白，脉细弱。效不更方，继续开原方颗粒6剂。具体用药如下： 龙骨30g 牡蛎30g 附片30g 党参30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 大枣30g 生姜3片 浮小麦60g 中药免煎颗粒6剂，水冲服，每次150ml，每日3次 讨论：二加龙骨牡蛎汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加减而来。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”原用于治疗虚劳下损。《小品方》云：“虚羸浮热汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，又名故曰二加龙骨牡蛎汤”。方中用附子温阳补命门之火，配白薇敛阴清热，《本草正义》：“凡苦寒之药多偏于燥，惟白薇则虽亦属寒而不伤阴液精血，骨其主治各病，多属血分之热邪，而不及湿热诸证。……凡阴虚有热者，自汗盗汗者，久疟伤津者，病后阴液未复而余热未清者，皆为必不可少之药。”生龙骨、牡蛎旨在清里热并敛浮越之精气，生姜、大枣调和营卫及中焦，白芍、炙甘草酸甘化阴。方中有三对药，一对是白薇与附子，一寒一热，一对是龙骨与牡蛎，一镇一潜，另一对是生姜与白芍，一散一收。全方作用以温为正治, 以清为反佐。陈修园在《时方歌括》中谓曰二加龙骨牡蛎汤曰：此方探造阴阳之妙，用之得法，效如桴鼓。庸医疑生姜之过散，龙骨牡蛎之过敛，置而不用，以致归脾汤人参养荣汤等，后来居上，询可浩叹！宣圣云：民可使由之不可使知之。此方所以然之妙，修园亦不说也。予友林雨苍有神农本草经三注，采集予之注解颇多。逐味查对后，再读此方，便觉有味。因患者病程长，年龄大，陈老加入党参、浮小麦益气固表。患者多年痼疾，服两剂而症状大减，直言“好，好，太好了”。 回过头来，再认识一下二加龙骨牡蛎汤与桂枝加龙骨牡蛎汤的区别，桂枝加龙骨牡蛎汤主要用于虚劳下损，冲脉气逆，其核心方证是：噩梦，脱发，脉虚。在其方证的基础上见到虚劳发热自汗者，用二加龙骨牡蛎汤。二加龙骨汤为什么要去桂枝呢？主要是过于辛热，因为本身已经有发热了，然后加白薇是退热的，用附子是入下焦，守住阳气，阳气一旦回到下元，阳不往外脱了，人就不发热了。所以二加龙牡汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜遗精、早泄日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显，表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗、头晕、耳鸣等，久则津液大伤致人体功能沉衰，更致血虚津液虚而见心神不安、多梦、遗精、早泄等症。 那么，二加龙骨牡蛎汤与潜阳封髓丹治疗的汗证又有什么区别呢？两者都可用于治疗虚阳上浮导致的汗证、失眠，潜阳封髓丹是潜阳丹与封髓丹合方，具有温肾补火，潜阳入阴的作用，主要用于阳虚导致的虚阳上浮，舌脉多一派虚寒之象，而二加龙骨牡蛎汤用于阴阳皆虚，而真阳上越明显，症见浮热以上半身显著，或面部泛红，病人自觉阵阵烘热，按其肌肤反倒不甚热。烘热起时，心烦汗出而肤冷，甚者汗后恶寒恶风，更适用于汗证患病日久而汗出较甚者。陈老不用潜阳封髓丹而选二加龙骨牡蛎汤，辨证精准可见一斑。 |
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