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赵桂蓉1 陈学忠2 1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员 611330 E-mail:1214177581@qq.com 2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师,四川成都，610000 E-mail:sccd865@sina.com 摘要：汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。陈老运用二加龙骨牡蛎汤治疗汗证取得较好疗效。 关键词：二加龙骨牡蛎汤 陈学忠 汗证 医案：李XX，男，48岁，2019年01月18日首诊. 患者因“反复出汗1年”就诊。患者2018年年初无明显诱因常出现全身出汗，白天、夜晚均出汗，活动后更为严重，每天换好几身衣服，夜间出汗比白天更为严重，因长期出汗，身体较差，易感冒，睡眠质量差，易惊醒。多处就医无明显改善。患者慕名前来就诊。 刻诊：体型适中，面色萎黄，舌体略胖少许齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。 中医诊断：汗证 证型：阴阳两虚 虚火上浮 治法：温肾潜阳，泻火固表。 方剂：二加龙骨牡蛎汤 附片30g （久煎） 龙骨30g 牡蛎30g 白薇20 白芍20g 炙甘草15g 党参30g 大枣30 医嘱：加生姜3片 4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次； 二诊2019年01月25日 患者诉上半身出汗明显好转，下半身仍出汗明显，大便稀溏，次数约1次/天。舌体胖大齿痕，舌质淡红略瘀暗，脉弦细。前方加茯苓30g、茯神30g、炒白术30g、浮小麦60g以达到健脾除湿，通利水道的作用。具体用药如下： 附片30g （久煎） 龙骨30g 牡蛎30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 党参30g 大枣30 茯苓30g 茯神30g 炒白术30g 浮小麦60g 4剂，加生姜3片，煎水温服，每次100ml,每天3次； 三诊 2019年02月01日 患者诉全身出汗明显好转，自汗、盗汗均明显好转。仅下半身偶有少许出汗。睡眠明显好转，大便稀溏好转。舌体胖大，薄白苔，脉弦滑。原方加桂枝15g以通阳调和营卫，固肺卫之气。 附片30g （久煎） 龙骨30g 牡蛎30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 党参30g 大枣30 桂枝15g 茯苓30g 茯神30g 炒白术30g 浮小麦60g 4剂，加生姜3片，煎水温服，每次100ml,每天3次； 2019年02月22日，患者因春节期间停药未按时复诊。电话回访，患者诉仅下半身有少许出汗，甚是满意。电话嘱其按时复诊。 讨论：汗包括生理之汗、病理之汗。病理之汗是指异常汗出, 是阴阳气血、津液以及脏腑等功能的异常或邪气引起腠理开阖失司所致。病理之汗又分为：自汗、盗汗、黄汗、血汗、药汗等。其中自汗、盗汗是临床常见病,既可作为独立的病证,又可作为症状出现,伴见于其他疾病过程中。《素问·评热论》:“人所以汗出者, 皆生于谷, 谷生于精”言谷气化为精, 精气胜乃为汗。可见汗为津液所化生, 以津液为物质基础, 是津液的组成部分。《素问·阴阳别论篇》载“阳加于阴谓之汗”，指出汗为心液，为心所主，是阳气蒸化阴液而形成，心血由津液所化, 汗由津液所泄, 故大汗不但散热过多而耗气, 也会伤及津液而损于心血。故有“汗血同源”之说。津液的充盈与输布是汗出的物质基础。汗出是以阳气为推动力,通过腠理而出的, 亦赖胃气的温养而使之功能正常。即卫气运行旺盛, 营气随之而动, 卫行脉外, 营行脉中, 一阴一阳, 构成表里, 腠理开阖正常, 使汗正常排出。若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。 该患者中年男性，病程较长，院外多处治疗效果不佳。考虑患者舌体胖大少许齿痕舌质淡，脉弦细，体虚，易感冒，辨证为：下元亏虚，火水不济，导致营卫失调，腠理不固，汗液外泄，大便稀溏，睡眠差。陈老用二加龙骨牡蛎汤温肾潜阳，寒热互用取得较好疗效。二加龙骨牡蛎汤见于《金匮要略·虚劳》桂枝加龙骨牡蛎汤后注文:“《小品方》云:虚弱浮热汗者,除桂加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤”具有清散上焦，温补下焦之功效。主治虚劳发热自汗，遗精梦交，吐血咳血，上热下寒，真寒假热，虚火上浮之证。本方特点：以温为正治，以清为反佐。全方由附子、白芍、炙甘草、白薇、大枣、龙骨、牡蛎、生姜组成。方中附子为君，温补下元之火衰，佐以龙骨、牡蛎、芍药收敛固涩下潜，助附子使下焦之火归根；生姜、白薇寒温并用，以清散上焦之浮火；大枣、甘草调中以运上下。方中温中存清，补中有泻，重在白薇配附子，龙骨配牡蛎二组。附子温导浮阳守而不走；白薇从阴中泄热。寒热互用，导火泻热，不治阴虚而阴自安。配以龙、牡镇潜摄纳，咸降益阴，合为用阳和阴之妙法。 |
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