陈学忠运用黄芪桂枝五物汤合桂枝附子汤治疗汗证医案

作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：[e-mail]

通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：[e-mail]。

关键词：桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤、汗证

摘要：患者杨某，男，54岁。以出汗10+月就诊。中医诊断：汗证，中医辨证：营卫失调、阳虚不固，予以黄芪桂枝五物汤合桂枝附子汤调和营卫、益气温阳、固表止汗。患者出汗、疲乏犯困的症状基本缓解。

首诊：7月13日

主诉：出汗10+月

现病史：患者杨某，男，57岁，10月前外出后开始出现全身大汗不止，饭后尤甚，晚上不出汗，人容易疲乏犯困，腿软不想走路，心累。体型偏胖，饮食尚可，大小便可，眠可。舌体胖大、有齿印，舌质淡略暗，薄白苔，脉细弱。

中医诊断：汗证

中医辨证：营卫不和，阳虚不固

治法：调和营卫、益气温阳、固表止汗

处方：黄芪桂枝五物汤合桂枝附子汤加减

具体药物如下：

黄芪30g      桂枝15g      白芍20g     大枣30g  

炙甘草15g      龙骨30g      牡蛎30g     浮小麦30g

白附片30_久煎

3付,自加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml

二诊：7月20日

患者自诉服药第三剂出汗缓解一半，吃了白附片反而没有以前那么怕热、心烦，现在吃饭感觉胃肠道比以前更通畅了，走路脚不软、心不累，治疗效果显著，患者诉仍易犯困，陈老遂在原方的基础上加大白附片量为60g，加强温阳效果。

具体药物如下：

黄芪30g      桂枝15g      白芍20g     大枣30g  

炙甘草15g      龙骨30g      牡蛎30g     浮小麦30g

白附片60_久煎

3付,自加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml

8月9日电话回诊：患者诉出汗、疲乏犯困的症状基本缓解。

按语：

汗证

是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。《医学正传·汗证》载: “若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也; 盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。”汗证常见病机有肺气不足、营卫失和、邪热熏蒸、气阴亏虚等，但归其根本在于阴阳失调。《素问·阴阳别论》曰: “阳加于阴谓之汗。”

黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤始载于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,原文载: “血痹,阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，是治疗血痹的代表方。本方由桂枝汤去甘草、倍生姜、增黄芪而成，可调和营卫，益气温经，和血通痹。方中桂枝辛温通阳散寒，白芍酸苦敛阴和营，二者相伍一辛一酸

、一散一敛、一开一合，于温阳透表中寓敛汗养阴之意，敛阴和营之中有调卫散邪之功，如是则营卫和而汗泄有度。黄芪合桂枝益气通阳之力更强。姜枣合用“辛甘化阳”滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍调和营卫。其临床应用不仅限于原方血痹范畴，但凡因气虚不能抵御外邪，出现营卫不和、气血津液失常、脏腑经络失养者，均可选用本方。现代研究证实，黄芪桂枝五物汤具有抗炎镇痛，调节免疫，改善循环，促进神经修复等作用，对符合其证候特点的糖尿病周围神经病变、关节炎、末梢神经炎、冠心病、中风后遗症等疾病均有良好的治疗效果。

桂枝加附子汤

桂枝加附子汤出自《伤寒论·太阳病脉证并治篇》：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”条文论述了太阳病过度发汗所致的阳气受损、卫外不固而致的汗出不止，继而津液受损之证。原方中用桂枝汤调和营卫兼解表，制附子扶阳温经固表，阳气固密，汗出自止，阴津自然恢复。

桂枝汤加减方证的应用

桂枝汤为群方之冠。《伤寒论》、《金匾要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂。以桂枝汤为基础进行加减，衍生出很多行之有效的方剂。如治疗外证，辨证偏于阳的复方有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药汤，偏于阴的复方有桂枝新加汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤、桂枝去桂加白术茯苓汤，偏于升的复方有桂枝加葛根汤，偏于降的复方有桂枝加厚朴杏子汤、瓜蒌桂枝汤；治疗内证时，偏于守中调内脏的复方有小建中汤、四逆汤、黄芪建中汤，偏于通行经络的复方黄芪桂枝五物汤等。刘渡舟言桂枝汤能解肌发汗，又能调和荣卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳。又能下气降冲，扩张血脉，缓解痉挛，其范围为广，故为群方之冠。现代药理研究表明，桂枝汤具有体温双向调节、胃肠运动双向调节、抗炎、抗菌、抗病毒、镇痛、镇静、促汗腺分泌、降血糖血压、保护心脏等作用。

辨证思路

本患者老年男性，阳气亏虚，阳虚卫表失固，正如《黄帝内经》言：“阴在内，阳之守也”，阴无所守则见汗出不止。汗出过多，气随津泄，气属阳，主动，故出现容易疲乏犯困，腿软不想走路，心累等气虚表现。阳虚于内则水液失于温化，聚而成湿邪，故见体型偏胖，患者舌体胖大、有齿印，舌质淡略暗，也是阳虚的体现。予以黄芪桂枝五物汤调和营卫，益气温经。桂枝加附子汤温阳固表止汗。方中桂枝辛温通阳散寒，白芍酸苦敛阴和营。黄芪合桂枝益气通阳之力更强。姜枣合用“辛甘化阳”滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍调和营卫。制附子扶阳温经固表，阳气固密，汗出自止。加龙骨、牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗，增强止汗功效。

心得体会

此医案让我深刻体会到桂枝汤的独特之处，临床中也见陈老多次运用桂枝汤类方治疗各种临床疾病，如柴桂各半汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、开郁和胃法、抗过敏汤等。在跟诊时，陈老也强调了桂枝这味中药的重要性，它跟麻黄、白芍、生姜、甘草、茯苓等中药配伍体现的功效也不一样，对我们今后在临床上运用桂枝汤及其类方具有启发和指导意义。该医案也充分体现出陈老善用经方、灵活化裁，启迪我等多读经典、勤思考。