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   一、境界与区分
腹部分区（九分法）
腹部分区（四分法）  二、表面解剖
表 腹腔主要器官在腹前壁的投影
三、肠系膜上动脉与小肠 （一）解剖概述 解剖操作顺序如下：检查肠系膜。追踪分布至空肠、回肠、盲肠、升结肠和横结肠的肠系膜上动脉。由于横结肠系膜的阻挡，暂不追踪分布至其他脏器的肠系膜上动脉分支（十二指肠和胰腺）。观察空肠和回肠的外观特点。 解剖指导：肠系膜上动脉 肠系膜上动脉发自腹主动脉前壁，于腹腔干下方约1cm处（L1水平）发出。起 始时该动脉位于胰颈后方，向下经胰腺钩突、十二指肠下部和左肾静脉前方，进入肠系膜。肠系膜上动脉在肠系膜内向右下腹走行至回肠末端。 1．将肝置于解剖位置。 2．上翻横结肠和大网膜至肋缘，此时横结肠系膜后层朝向前面（图4.31）。 3．将空肠、回肠襻移至左下腹，显露肠系膜右部（图4.31）。观察肠系膜根自左上至右下附于腹后壁。 4．剔除肠系膜右侧的腹膜层，暴露肠系膜上动脉分支。可用探针撕开腹膜，然后用拇指和示指固定，用镊子慢慢将腹膜从下面的血管上剥离。 5．自肠系膜右侧的腹后壁剥除壁腹膜，尽量向外侧至升结肠。 6．辨认肠系膜上动脉。钝性分离并向近端追踪，可见动脉跨过十二指肠水平部前方。注意十二指肠水平部和左肾静脉可能在肠系膜上血管和腹主动脉之间受压。 7．钝性分离并修洁肠系膜上动脉各分支。解剖时要注意缠绕血管的自主神经丛属于肠系膜上神经丛。修洁血管时可清除这些神经纤维。 8．辨认肠系膜上动脉的分支（图4.31）。
图4.31 向左下腹移动小肠解剖肠系膜上动脉 ·胰十二指肠下动脉为肠系膜动脉的首条分支。该动脉将与十二指肠同时进行解剖。 ·小肠动脉分布于空、回肠，有15~18条（图4.31），终于直动脉。有动脉弓连接小肠动脉。观察空肠近端的血供，可见在相邻小肠动脉间只有1~2级动脉弓，因而直动脉较长（图4.32A）。观察回肠远端，注意在相邻的小肠动脉间为4~5级动脉弓，致直动脉相对较短（图4.32B）。
图 4.32 小肠动脉的比较。A. 空肠动脉；B. 回肠动脉 ·回结肠动脉供应盲肠。起自肠系膜上动脉右侧壁，在腹膜后向右下方走行。回结肠动脉发出阑尾动脉（图4.33），并与小肠动脉及右结肠动脉分支吻合。
图4.33 回结肠动脉的分支 ·右结肠动脉分布于升结肠。该动脉发自肠系膜上动脉右侧，在腹膜后右行，分为上、下两支。 ·中结肠动脉供应横结肠。起自肠系膜上动脉前面，穿横结肠系膜，分为左、右两支。 9．辨认肠系膜上静脉。该静脉通常位于肠系膜上动脉右侧，其属支名称对应肠系膜上动脉分支名称。该静脉于胰腺后方汇入脾静脉，形成肝门静脉。 10．肠系膜内有200多个肠系膜淋巴结。沿肠系膜上血管的分支寻找1——2个淋巴结。肠系膜淋巴管与肠系膜上动脉的分支伴行，于肠系膜上动脉在腹主动脉的起始处汇入至肠系膜上淋巴结。为便于解剖观察，可清除淋巴结。
三、小 肠 小肠----包括十二指肠、空肠和回肠，其功能是吸收食物中的营养。小肠黏膜皱襞发达，增加了黏膜面积，血供丰富，便于运送吸收的营养物质。空肠约占小肠的2/5）和回肠（远端的3/5）相互延续，缺乏直接分界，可在解剖时一并观察。 1．将小肠襻移至腹腔左侧，向近端追踪空肠（图4.34A）。找到十二指肠空肠曲。 2．注意观察十二指肠悬韧带，它是起于右膈脚的纤维肌性韧带，在十二指肠空肠曲处固定小肠（图4.34B）。悬韧带在胰腺后方穿过，此时观察不到。 3．触摸小肠，注意空肠壁较回肠壁厚。 4．辨认回肠末端，其在回盲部与盲肠相连（图4.34A）。 5．观察肠系膜根，其自十二指肠空肠曲处至回盲部跨过腹后壁（图4.34A）。肠系膜根长约15 cm，而其至肠系膜小肠附着缘长达6 m。
图4.34 A. 将小肠移向左侧，找到十二指肠空肠曲；B. 十二指肠空肠曲由十二指肠悬肌（韧带）悬系固定 四、肠系膜下动脉和大肠 解剖概述：肠系膜下动脉于L3水平起自腹主动脉前壁。解剖目的是显露该动脉的分支分布区（横结肠的左侧1/3段、降结肠、乙状结肠及直肠大部）。除了乙状结肠分支穿经乙状结肠系膜分布至乙状结肠外，肠系膜下动脉主干及分支均位于腹膜后。 解剖顺序如下：解剖肠系膜下动脉及其分支，观察大肠的形态特征。 解剖指导：肠系膜下动脉 1．向上翻转横结肠和大网膜至肋缘处，显露横结肠系膜后层（图4.35）。 2．将小肠移向右侧，显露自结肠左曲至乙状结肠的全部降结肠（图4.35）。 3．肠系膜下动脉起自十二指肠水平部后面。若寻找困难，可先在乙状结肠系膜内找到1条分支并追踪至主干。继续解剖其他周围支。 解剖要点：左侧输尿管可能被误认为肠系膜下动脉或其分支。肠系膜下动、静脉以及输尿管均位于腹膜后间隙，但血管位于输尿管前方。 4．用探针修洁肠系膜下动脉的分支（图4.35）。
图4.35 右移小肠并解剖肠系膜下动脉 ·左结肠动脉—供应降结肠和横结肠的左侧1/3段。左结肠动脉与发自肠系膜上动脉的中结肠动脉和乙状结肠动脉的升支吻合。 ·乙状结肠动脉—分3~4支营养乙状结肠。该动脉穿经乙状结肠系膜。动脉分 支形成类似小肠的动脉弓。 ·直肠上动脉—营养直肠近端。分右支和左支，沿直肠两侧降入骨盆。此时不必追踪解剖盆腔。 5．观察肠系膜下静脉的属支。这些静脉属支与肠系膜下动脉分支同名。肠系膜下静脉为肝门静脉的属支之一，于肠系膜下动脉左侧上行，于胰腺后方汇入脾静脉或者肠系膜上静脉（较少见）。 6．降结肠和乙状结肠的引流淋巴管伴行肠系膜下动脉分支，引流至位于肠系膜下动脉根部的肠系膜下淋巴结。
五、大 肠 大肠----包括盲肠（及其附属物阑尾），结肠（升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠），直肠和肛管。大肠的主要功能是在粪便形成过程中吸收水分。大肠黏膜表面相对光滑，不会妨碍逐渐变硬的粪便移动。 1．将小肠和横结肠恢复至解剖位置。 2．于右下腹寻找盲肠（图4.33）。其系膜的长度和移动性存在个体差异。 3．阑尾连于盲肠末端，其位置常存在个体差异（图4.36）。阑尾系膜连接阑尾与肠系膜，其内可见阑尾动脉（图4.33）。
图4.36 阑尾的位置变异 4．辨认升结肠，其自盲肠延伸至结肠右曲（图4.34）。 5．辨认横结肠，其自结肠右曲延伸至结肠左曲。结肠左曲较右曲位置略高。居于右曲和左曲间的横结肠活动度较大。 6．观察降结肠，其属于腹膜间位器官，自结肠左曲降至左下腹（图4.35）。 7．于左下腹寻找乙状结肠，并观察乙状结肠系膜，系膜的移动度大。乙状结肠进入盆腔后，于第3骶椎水平续于直肠。 8．直肠完全位于盆腔内，留待盆腔解剖时观察。 9．观察大肠的外形，注意其区别于小肠的3个解剖特点（图4.35）。 ·结肠带—3条纵行肌性窄带。 ·结肠袋—为结肠壁向外的膨出。 ·肠脂垂—脏腹膜包裹的脂肪垂。
六、阑 尾 急性阑尾炎----是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10%-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。 阑尾----是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。 阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。 阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。 （一）位置的变异 阑尾比任何其他器官的位置变化都要大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态。 盲肠后位包括三种情况： （1）盲肠后腹膜内位； （2）盲肠后腹膜外位； （3）盲肠为腹膜内位，阑尾贴于盲肠后浆膜下。 无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，长的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。 一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况： （1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置； （2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置； （3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内； （4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内； （5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位； （6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中； （7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内； （8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。 （二）阑尾发育异常 1. 节段性阑尾，实为多发性阑尾闭锁； 2. 阑尾憩室； 3. 阑尾过长，>20cm； 4. 阑尾过粗，直径>2cm，可达5cm； 5. 短小阑尾，<1cm； 6. 阑尾缺如，极罕见，故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。 （三）阑尾畸形 1. 阑尾部分重复； 2. 阑尾完全重复； 3. 袢状阑尾； 4. 阑尾盲肠重复 （四）阑尾异位组织 1. 阑尾子宫内膜异位； 2. 阑尾异位胰腺； 3. 阑尾胃粘膜异位； 4. 阑尾食管粘膜异位。 （一）阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素 1. 阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应； 2. 阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻； 3. 阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔； 4. 阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞； 5. 阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶； 6. 阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠； 7. 阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。 （二）术中寻找阑尾的途径。 对于急性阑尾炎手术，关键的步骤常常在于阑尾的寻找，其方法有： 1. 根据术前查体，以压痛最著点为中心作切口，常取为麦氏切口； 2. 因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径； 3. 按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按“右手法则”（张金哲：右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等； 4. 沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索； 5. 大网膜移位处； 6. 渗液积脓集中处； 7. 发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为手术医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切； 8. 常见的变异部位，如盆位、肝下位； 9. 回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。 （三）术中特殊注意事项： 1. 术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时，细菌栓子可随血流至门静脉和肝内，引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展； 2. 提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布，在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进，神经源性休克，并导致心跳、呼吸聚停。
年龄越小的小儿，阑尾炎发病机会越小，但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系。 新生儿阑尾炎很少，有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行，锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。 而一旦发生，除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外，它难以表现什么特殊的问题：它不会表示它的哭闹是由于腹痛，当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起；它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关；最让人头痛的当然是它的肚子，“此时有没有腹膜刺激征存在”常常会是一个让会诊的成人普外医生发疯的疑问。 经验是： 1. 继续努力使患儿安静下来； 2. 延长腹部查体时间，索性就把检查者的手固定在患儿腹部，使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应，在适应后开始扪查，多次检查手的适度运动，体会各部扪查时患儿反应的不同，如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强； 3、大胆的情况下，使用少量镇静剂，患儿入睡后检查，此时如为内科性疾病，常无压痛，而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情，甚至哭闹而醒，即为压痛，提示病变所在； 4、换个时间，再换个时间，再换个时间，反复检查、对比。 而事实是，由于上述检查的困难与不确切，及难以体会和掌握，即使患儿早期因一些消化道症状就诊，也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而，这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎（由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因）、右下腹包块（常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例，局部脓肿形成，当然也常有大网膜的功劳）、肠梗阻就诊或转诊于外科。 他们的阑尾炎临床表现接近成人，早期诊断相对较易，与成人相比，由于解剖结构的特点，病变向化脓、穿孔的进展仍然较快，故而在诊断阑尾炎后选择手术治疗的倾向性高于成人病例。此期患儿特别要注意的问题是：他们有说谎装病和装不病的可能。 对这些小儿作问诊和腹部查体，与成人要求大体一致。在病史采集中需要注意的是，他们的语言表述常常是不清楚、不确切的，特别是在症状出现和变化的时间上缺乏概念。 除反复向患儿本身确认症状及其变化外，仍然需要向家长了解一些时间问题，以及旁观症状表现。查体上需要比检查成人更多耐心，并且轻柔。查体中除询问压痛等问题配合检查个，还应更多注意患儿表情与回答之间是否一致。 如按压某处时回答不痛，但出现保护性吸气、异常不耐烦表情，甚至痛苦表情时，要考虑患儿是否会因怕打针、住院或手术而希望掩盖身体的疾病状态。 1. 小儿阑尾炎症状体征跟成人的相比，变化度、不确定性、不典型性更大。不同的人、不同的时间、相同的人在不同时间作检查而出现很大不同的情况非常多见。这不是说对小儿就没有办法确定体征了，只是说对于小儿腹部检查请为不确定性留出更多的空间，或者换句话说：小心啊同志们。 2. 接着前一点说，小儿在发生阑尾炎及相继的腹膜炎时，由于其腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在小儿腹部查体中，应注意防止两个极端。 一个极端是由于患儿哭闹不安，查体中腹肌总是处于紧张状态，此时误认为全腹肌紧张，全腹膜炎存在； 另一个极端是，在腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎症发生，却无明显的肌紧张，此时“肌紧张”的程度判定特别对于经常处理成人问题的普外医生而言，常难以掌握，易于误判为“腹软”。 对于第一种情况，患儿吸气间歇时医生的手感特别重要，如无腹膜炎症，尽管患儿持续哭闹，但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软，而在腹膜炎症时，吸气间歇腹部不明显放松。 对于第二种情况，经验的积累较为重要，并注意保持对这一特殊人群腹部查体特殊性的警醒，但有一点可能更实用：腹膜炎时肌紧张可能不明显，但较大范围的压痛以及远处反弹引出异常痛苦反应提示腹腔炎症。 3. 反复查体至关重要。密切定时复查腹部体征，这可以使不够确定的体征变得明确。更重要的原因：小儿阑尾病变普遍进展迅速。 中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死； 由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限。 |
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