五苓散治脂肪肝医案三侧

五苓散治脂肪肝三侧

脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的病理状态，临床上可无任何症状或见右上腹轻度不适，隐痛，上腹胀痛，食欲不振，恶心呕吐等非特异性症状，甚则身目黄染，肝大，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶轻至中度增高，目前已成为我国青壮年比较常见病及多发病。

中医学“痛”、“积聚”等症范畴，中医诊治中除重视治肝脾外，还应重视机体整体调节，察其虚实病机，明辨邪气性质。

案例一

男，43岁，1998年10月初诊症见：右胁不适，脘腹胀满，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。B超示：脂肪肝。查肝功能：谷丙转氨酶126U/L，血清总胆固醇9.5mml/L，甘油三酯3. 2mmol2中医辨证：湿聚生痰，气机郁滞。治以疏肝利湿，化痰散结。处方：茵陈、泽泻、山楂各30g，茯苓、猪苓、白术、郁金、草决明、柴胡各12g，胆南星、半夏各9g。服上方7剂，患者症状明显好转。15剂后诸症消失。续以上方加工成丸治疗2个月，查B超、肝功能等均恢复正常。随访1年未复发。47按：茵陈五苓散由茵陈、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成方中茵陈清热利湿，泽泻、茯苓、猪苓淡渗利湿，白术健脾利湿，桂枝温阳化气。上药合而用之，具有清热利湿，化气行水之功。

案例二

男，45岁，嗜饮烈性酒10年有余4年前体检时B超提示肝脂肪浸润（肝内光点轻度密集，均匀，回声稍增强，肝内管道分布尚正常），初无明显症状，渐感神疲乏力，食欲不振，过劳则右胁隐痛，口苦而黏，于2000年12月初诊。查舌质红，苔黄式，脉濡数。化验：甘油三酯2.5 mmol，胆固醇6.9 9mmol，高密度载脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.03mmoL，肝功能正常。复查B超同前。治以益气健脾，清热利湿。方选连朴饮、五苓散加味。常用药物：黄连、山栀、芦根、厚朴、石菖蒲、法半夏、泽泻、山楂、猪苓、茯苓、神曲等。用上方出入30余剂，症状消失，继服60天巩固疗效，用药中嘱患者适当运动，戒烟酒，予低脂饮食，120天后复查B超，肝脏无特殊，血脂正常66按：嗜食肥甘厚味，饮酒过度或感受湿热之邪是本病的外因，亦可因素体禀赋，形体肥胖等原因导致湿热内蕴，脾失健运。因此脾虚失健是脂肪肝最基础的病理变化，是该病发生发展的基础。“脾为后天之本”，脾运失健常可导致变证，影响脏腑气血功能，此类患者初时可能无明显临床症状，继而常表现为疲倦乏力，纳呆食少，恶心欲呕，胸脘胀满或口苦而黏，渴而不欲饮，心中懊恼，便泻不畅，舌质红，苔黄腻，脉濡数，法当健脾益气以治本兼清热利湿以化浊。本例用五苓散合连朴饮治疗而取得奇效。

案例三：

男，27岁。2008年7月7日就诊。

主诉：腹胀2月。患者2月前无明显诱因出现腹胀不适，饮酒后即腹泻，体检发现甘油三酯略偏高，B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：肤色偏灰无光泽，体型肥胖，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟五苓散原方，处方：泽泻10克，茯苓15克，猪苓10克，炒白术12克，桂枝10克，五剂，每日一剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1月后称最大的感觉是“轻便了许多”，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是“减肥良药”，并随访至今患者病情一直稳定。

按：患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀，大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的黄芪桂枝五物汤证。舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致，笔者始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽服用本方体重大减，但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。

从该病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹胀当为“水痞”，其肥胖当为“水胖”，且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指征。值得注意的是本方原文服法是作散剂温水冲服，并且药后还需“多饮暖水”至汗出方可。