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邓某某，女，59岁。2020年08月15日就诊。 主诉：腹胀伴呃逆1年余。 现病史：患者1年余前进食不佳后出现腹胀伴呃逆，逐渐发展为胸中憋闷、烦躁，伴胃脘、小腹胀满，伴呃逆频作，交谈中呃逆发作频烦，当地中西医结合治疗效果不佳。刻诊：胃脘胀满，烧灼感，胸中烦闷，呼吸不畅，呃逆频作，每分钟呃逆5-6次，偶有胃脘部疼痛感，自诉目前饮食以少量青菜、面食为主，更换饮食结构后必定腹胀及呃逆加重。无明显寒热倾向，无口干、口苦。睡眠可，二便调。 个人及既往史：血糖略高。饮食控制可。正常年龄闭经，无不适。 四诊：患者焦虑情绪明显，形神疲惫，身体消瘦。舌质淡，苔薄。脉沉濡。 辨证思路：患者以消化系统症状为主诉，兼有情绪因素，诸症表现以阳明热盛为主，日久消津灼液，致精血亏耗。（1）脏腑辨证：心胃热盛兼津亏。（2）六经辨证：阳明证兼津亏。 治则：清热降火、甘润生津。 方药： 首诊：2020.08.15 处方：半夏泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、栀子豉汤、百合乌药散合方化裁。
二诊：2020.08.22 服药后胸中烦闷明显好转，烧灼感减轻，呼吸顺畅，呃逆减轻。仍感胃脘部胀满不适。舌脉同前。 处方：小柴胡合四逆散合左金丸加减。
三诊：2020.09.05 因故停药一周，服药后胃脘部烧灼感消失，偶有胀闷不适，间断呃逆。睡眠略差，无其他不适。舌脉缺。 处方：
四诊：2020.09.12 服药后效果差，呃逆频繁。交流中口气特别重，情绪焦虑明显。 处方：大黄黄连泻心汤加减。
五诊：2020.09.19 服药后呃逆极少发作，心胸舒畅，胃胀及反酸未再出现。担心更换饮食结构后再次复发，情绪仍焦虑。嘱平复心情，逐渐更换饮食结构，添加水果、蔬菜及百合、莲子、荸荠等药食同源类食品。 暂时停服中药。 诊后思考： （1）该患者首诊及存在辨证误区，治疗过程中虽有效果，但是病情反复，诊治中存在抓主证不明确的问题，该患者主证应以“呃逆、胃胀”为主，属阳明郁热导致，可考虑首诊即用大黄黄连泻心汤加减，撤其阳明实热，后期根据病情益气养阴生津，辅以降逆止呃。因辨证不确切，导致治疗时间延长，病情波动。以上内容均为诊后思考，实际治疗是否如诊后思考的一样，有待同类患者的实践检验。 （2）临证当中经常容易考虑面面俱到的问题，虽然出发点是为了尽量让患者早点舒服一些，减轻疾病痛苦。但是实际中，面面俱到的诊疗思路，容易导致方剂偏大，药物之间出现相互掣肘的情况，影响药效发挥，同时，容易造成服药后不良反应的发生。“抓主证”，单刀直入，切中要害的诊疗方式，对于病情复发，症状多样的患者更为适合。 （3）精简的方剂，既是对医者辨证用药水平的考虑，又是减轻患者最主要痛苦的简洁快速的办法。对于部分病情不容易辨证的患者，首先针对特殊症状，采用专病专方处理的方式，往往既能减轻患者痛苦，同时也为医者下一步辨证留下思考的时间。 （4）大黄黄连泻心汤方剂，对于单纯的胃热炽盛引起的呃逆、反酸效果良好，部分情绪因素诱发的胃肠不适，常配合萸连丸，辛温、苦泄通用，能较快的透散胃肠郁热，改善病情。 |
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