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喻嘉言曾在《医门法律》一书中运用伤寒“三纲鼎立”说阐述了桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三方作用之不同，提示这三方对于伤寒解表的重要性，后人对此解释者寡。本书首提“辛温三方”，可以说源于“三纲鼎立”说，但并非其延续, 意在与辛凉三方做对比，使我们清晰地看到伤寒与温病在早期治疗上的截然不同。 《素问·阴阳应象大论》记载：“其在皮者，汗而发之。”汗法也是治疗热病、解除表证的一种重要方法。 《素问·生气通天论》云“体若燔炭，汗出而散”，指出汗法是解表退热的治疗原则。 《伤寒论》中桂枝汤、大青龙汤、麻黄汤这辛温三方就是辛温发汗解表的代表方剂，以取汗而发散表寒。 （一）辛温轻剂桂枝汤桂枝汤的煎服法是“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，同时“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。结合《伤寒论》第16 条“桂枝本为解肌”，可知桂枝汤本为调和营卫，并无发汗之用。由小建中汤、桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤亦可知桂枝汤的功效本为调和营卫，否则，桂枝汤原方组成未变，仅加重芍药用量便可用于治疗“腹满时痛”是解释不通的。 桂枝汤的功效可归纳为调和营卫四个字。药后啜热稀粥，意在以粥热助辛性发汗药的发散之力，以粥体益脾胃而助作汗之源，吴鞠通用鲜芦根煎煮银翘散，其意相似。银翘散本为散剂，可直接以水送服。吴氏用鲜芦根汤煎服，就是要以汤水热力助药力开表气，又以汤水补充汗源。而以粥汤等物益汗源的思想表现得最为突出的当为温病治疗战汗。战汗为温病邪恋气分不解，而 正气奋起祛邪外出的表现。在汗后邪气未退而正气不衰时，叶天士提出“法宜益胃”，即“灌溉汤水”，如米汤、白水、五汁饮( 麦冬汁、荸荠汁、梨汁、藕汁、鲜苇根汁) 等物，以疏瀹气机，使邪气松达，邪与汗并，得以通泄，又可补养胃气，濡养阴液，以助汗源，“望其再战”祛邪。 治疗外感病，应以微微汗出为营卫调和，邪气外透的标志，正所谓“遍身微似有汗者益佳”。因此，后世温病学家受其影响，指出治疗温病表证在使用银翘散、藿朴夏苓汤后，见微微汗出才是邪随汗出、湿开热透的标志。且“微微汗出”这一药后指征并不仅仅用于外感病，内伤杂病药后阴阳平衡、气血和调也可见微微汗出。又如现在流行的长走锻炼法。锻炼的效果不是以走路的距离和速度来衡量的，而是当达到“遍身微似有汗”，即周身微汗出，才说明气机通行，血脉条畅，营卫气血调和，又不过于疲劳，加重机体负担，这样才真正起到锻炼的效果。 （二）辛温平剂大青龙汤桂枝汤、麻黄汤各作为辛温三方之一毋庸赘言，本书为何把大青龙汤作为辛温三方之一？其原因在于大青龙汤体现的恰好是叶天士在《温热论》中所言的“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。温病从辛凉轻剂桑菊饮，到辛凉平剂银翘散，接着再到辛凉重剂白虎汤，体现了邪气逐渐加深、热势逐渐加重的过程，反观伤寒，从表证发展到化热入里，中间会经历一个大青龙汤证。“然后”一词非常确切地体现了伤寒的传变速度比温病慢，传变过程也比温病烦琐，然而大青龙汤常常被人忽视。 大青龙汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大枣组成，为麻黄汤与越婢汤的合方，也可以认为是麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成。 因大青龙汤条文记载“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也”，大青龙汤中麻黄剂量为六两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍，故该方一直被誉为发汗重剂，如成无己曰：“大青龙汤，发汗之重剂也，非桂枝汤之所同，用之稍过，则又有亡阳之失。” 大青龙汤为治疗太阳阳明合病的表里双解剂。金元四大家之一刘河间所创制的双解散、防风通圣散等，将解表药与寒凉清热药配合使用，从而被誉为“寒凉派”的鼻祖，也因而有了“伤寒宗仲景，热病主河间”之说法。实际上，双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法，究其根底，实来源于仲景的大青龙汤法。大青龙汤中，麻黄、桂枝、生姜辛温解表，配合生石膏辛寒清热，其中辛寒清热佐制了辛温之性，使解表而不助热，清热而不碍解表，合之则为辛凉解表法，以达到表里双解的目的。《医宗金鉴》曰：“热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。”显而易见，《医宗金鉴》已认识到了大青龙汤其实是辛凉解表剂。 余认为大青龙汤虽内有辛寒清热之石膏，但余药性味均属辛温，因此余认为大青龙汤仍为辛温剂，且为辛温平剂；若将大青龙汤归入解热之剂，而云大青龙汤为“辛寒解表剂”，莫不如以“辛凉解表剂”言之。因此，言大青龙汤为辛温、辛凉解表剂均可，关键在于麻黄和生石膏的用量。大青龙汤麻黄六两、石膏如鸡子大，麻杏石甘汤麻黄四两、生石膏八两，且组成上麻杏石甘汤在药味上为大青龙汤去桂枝、姜枣而成。 至于温病学派创立的以银翘散为代表的辛凉解表法，也可以认为是出自本法。温病学派虽创立了辛凉解表法的名称，但其实辛凉解表法的运用却早已见于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法之中。温病辛凉解表法的代表方银翘散中，荆芥、豆豉辛温解表，金银花、连翘、竹叶等清里热，药虽不同，但法理则一。辛温与辛寒并用，温病学派创立的以银翘散为代表的辛凉解表法，也可以认为是出自本法。 （三）辛温重剂麻黄汤根据《伤寒论》所述，麻黄汤的适应证主要是发热、恶寒、头痛、身疼、骨节疼痛、腰痛、无汗、喘、脉浮紧，这些症状是由于风寒外束肌表，卫阳被遏，营阴郁滞所形成。 方中麻黄味辛发散，性温散寒，善开腠理而发越人体阳气，有发汗解表的功效，为君药；用温经散寒、透营达卫之桂枝为臣药。杏仁苦甘，宣畅肺气，助麻黄平喘为佐；甘草甘平，和中发散，调和诸药为使。方中麻黄与桂枝相须为用，一发卫分之郁，一透营分之邪，加强发汗散寒解表之功。麻黄配桂枝透营畅卫，解表发汗之力峻。当人体卫阳被风寒之邪束缚，阳气不得外达，用麻黄通畅透达人体阳气，解表散邪；反之，麻黄用不对证，就会损伤人体阳气，甚则过汗亡阳。例如，大青龙汤是在麻黄汤的基础上倍用麻黄，其辛温发汗之力更猛。第38 条中有“脉微弱，汗出恶风者”此乃荣卫俱虚之征，不可服之，且方后煎服法中明确指出“取微似汗，汗出多者，温粉粉之”，这些均是为防止麻黄发越阳气太过，汗出过多而伤阳，而出现亡阳损阴或阳虚阴盛、烦躁不得眠等变证。凡气、血、阴、阳虚弱或内兼湿热的患者，机体正气本已受损，外感伤寒不宜使用麻黄汤发汗，若误用则耗伤阴阳、动乱气血，或助邪增热。 本书所言辛凉三方源自《温病条辨》所载的三首方剂，分别是辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散和辛凉重剂白虎汤。 金元时期刘河间自谓“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法麻黄、桂枝发表之药”，提出“ 阳气怫郁，玄府闭塞”是发热的关键病机，“寒主闭藏，而阳气不能散越，则怫热内作故也”，自制双解散、防风通圣散等辛凉之剂，始创辛凉解表法。 张子和云：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂寒凉亦能汗也。” 清代叶天士云“在卫汗之可也”，提出温病“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。 吴鞠通《温病条辨》云“温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌”，说明汗法对温病发热也适用，选用辛凉解表药。在辛凉平剂银翘散方论中提出“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，此处忌汗是指不可辛温发汗。 薛生白《湿热病》云“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣”，说明湿热病同样可以汗，关键在于如何把握“ 变通”二字。 （一）辛凉轻剂桑菊饮吴鞠通言“治上焦如羽，非轻不举”，取轻清宣透之品，“轻可去实”，防药重而过病所，清宣肺卫之邪。 桑菊饮证的基本病机是风温初起或者感受秋燥，肺失宣肃的轻证，治当轻清疏散，宣肺平喘，平肝明目。 吴瑭在桑菊饮“方论”中云：“桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故宜走肺络而宣肺气。”认为本病多发于春气风木之气旺而金衰之时，用桑叶能清肝并防止木火刑金。 菊花辛甘苦微寒，能疏散风热，清热解毒，清肝明目，为“去风之要药”（《本草经疏》），作者自注：“菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。”方论中云“木旺金衰”，故以菊花补肺金之不足。桑叶、菊花并为君药，能够直走上焦，疏散肺中风热，同时能够防止肝火犯肺。 薄荷辛凉，“辛能发散，凉能清利，专于消风散热”（《本草纲目》），助君药加强解表之力，为臣药。 桔梗“止咽痛，兼除鼻塞……一为肺部之引经”（《珍珠囊药性赋》），杏仁“除肺热，制上焦风燥，利胸膈气逆”（《珍珠囊药性赋》），二药一宣一降，以恢复肺的宣降功能而止咳；连翘苦微寒，“去上焦诸热”（《珍珠囊药性赋》）；芦根甘寒，“消降肺胃”（《神农本草经》），共为佐药。甘草“伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒”（《名医别录》），合桔梗开结利咽，并调和诸药为使。 （二）辛凉平剂银翘散《温病条辨·上焦篇》第4 条云：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”此外在《温病条辨·上焦篇》中尚有六条银翘散加减方，《温病条辨·中焦篇》中有一条。 吴鞠通在使用银翘散时“上杵为散”，“散者散也，去急病用之”。煮散一方面可以节约药材，另一方面，尤为重要的是可以扩大药物与水的接触面积，提高浸出率，使有效成分在短时间内浸出，同时还可防止挥发性成分在煎煮沸腾过程中随水蒸气一起挥发殆尽，能较好地保留挥发性成分，从而保证药效。银翘散选用的药物，多为轻扬宣散之品，主治邪在皮毛或上焦之新急病证，故以煮散之法，急煎令“香气大出”而取服，以利于发挥药力，保证药效。有研究表明，银翘散不同剂型与药效直接相关；且同为煎剂时，不同煎煮时间，银翘散药效亦有差别；而原方制散煮服药效最佳。 需要指出的是，在治疗温病时，病机表现有营卫不和时，桂枝汤仍然可以应用，如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第4 条记载：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”吴鞠通还在《温病条辨·下焦篇》第33 条指出，桂枝汤的作用是“小和之法”。 （三）辛凉重剂白虎汤关于白虎汤的命名说法很多，一般认为白虎为二十八宿星中奎、娄、胃、昴、毕、觜、参七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黄昏，此七宿位于正西，而西方在季节应属于秋，其色曰白，故名曰白虎。白虎乃四象之一，西方之金神，像秋气之凉降肃杀以退烦暑。因吴氏白虎汤与张氏白虎汤在用药剂量上存在较大区别，在此予以详细区分。 1.张氏白虎汤，三阳合病 《伤寒论》中关于白虎汤的条文有第176 条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”有第219 条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”和第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” 煎服法：上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 寒邪传入阳明，邪从热化；或温邪传入气分形成实热证。总结起来就是热入阳明而又未形成腑实之证，即无形邪热。也可理解为未与宿食或者大便相搏结的热性邪气。后世有医家将之归纳为热邪在阳明经和阳明腑的不同以进行区别。正如王子接在其所著的《绛雪园古方选注》中说，白虎汤治阳明经表里俱热，与调胃承气汤为对峙。调胃承气汤导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪，而这既是白虎汤证治疗的理论出发点，也是其与承气汤证的根本区别所在。 《伤寒论》原文第219 条首句“三阳合病”便道出了白虎汤的适应证，从条文可知，本条论述的是三阳合病，邪热偏重于阳明的证治。三阳合病，表里俱热，治宜白虎汤辛寒清热。三阳合病实际上，是以阳明热盛为主，太阳病、少阳病病微，即柯韵伯所谓“本阳明病，而略兼太少也”。太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阳合病，同时以阳明为主，故表里俱热，出现“腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，自汗出”等症，因此，实际上该条论述的病证属于“温病”的范畴。再看吴瑭在《温病条辨》中对白虎汤的认识。 2.吴氏白虎汤，卫气同病 清代名医吴鞠通继承并灵活应用白虎汤，在《温病条辨》的太阴温病、暑温、伏暑等病证中，将白虎汤的作用定义为“达热出表”。凡具阳明气分热盛而见舌黄或老黄，甚者黑有芒刺，渴甚，大汗，面赤，身热，或语声重浊，或汗出而喘，大便闭，小便涩等里实热证者，均以白虎汤主之。 如《温病条辨·上焦篇》第 7 条说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。” 《温病条辨·上焦篇》第 22 条记载：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之……” 《温病条辨·上焦篇》第26 条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之……” 《温病条辨·中焦篇》第1 条记载：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之……” 白虎汤组成：生石膏一两（研），知母五钱，生甘草三钱，白粳米一合。 煎服法：水八杯，煮取三杯，分温三服，病退，减后服，不知，再作服。 虽然吴氏白虎汤同名同方，但张仲景生石膏的剂量用到一斤，知母为六两，甘草为二两，粳米为六合。因此在用药剂量上吴氏白虎汤与张氏白虎汤存在较大区别。 吴瑭认为白虎汤属辛凉重剂，适用于太阴温病而见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，后世据此提出白虎汤四大证：“身大热，汗大出，口大渴，脉洪大”。邪在肺经气分，热较重，津液已伤，“辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飚退热，而又能保津液不可”，同时《温病条辨·上焦篇》第9 条吴瑭首句提出“白虎本为达热出表”，故用石膏、知母等清热保津之品为主。实际上，吴瑭所述的白虎汤证实则属于“卫气同病”，“脉浮”提示病在表，属卫分，“脉洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤恶热”等症提示病在里，属气分，因此，白虎汤可清表里俱热，即卫、气分同病。由此可见，“伤寒”之“三阳合病”与“温病”之“卫气同病”在白虎汤一证上等同，均属表里俱热。 临证时，辛凉三方可灵活使用，例如对于咽痛咽痒之症，可将银翘散和白虎汤合用，增强疗效。
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