三焦湿热中医辩证论治

湿热病是暑湿、湿温、伏暑、温热瘟的总称，本证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。湿热病最早见于清代王孟英《温热经纬》薛生白《湿热病篇》。既受湿又感暑也。即是湿温，亦有湿邪久伏而化热者。喻氏以为三气者，谓夏令地气已热，而又加以天上之暑也。始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白（吴本下有“或黄”二字），口渴不引饮（雄按）。一年四季内均可发生，以夏秋为多见。临床以始恶寒，后但热，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮为提纲。其病因感受湿热之邪而发，故名。所谓热，那是一种热象。而湿热中的热是与湿同时存在的，或因夏秋季节天热湿重，湿与热合并入侵人体，或因湿久留不除而化热，或因“阳热体质”而使湿“从阳化热”，因此，湿与热同时存在是很常见的。
　　湿热病作为一个大类，具有以下几个特点：
　　①季节性比较强，主要多发于长夏季节，就是夏末秋初，此时温度依然很高，水气较多，湿热氤氲 ，故容易得病。
　　②以脾胃为中心，弥漫周身。阻滞气机，导致水液代谢障碍。
　　③出现矛盾症状，身热不扬，身热面不但不红反而淡黄，脉不数反而迟缓，口不渴或喜少热饮，不烦燥反呆痴，大便数日不下但不燥结，舌苔白腻。
　　④病程长，缠绵难愈。
　　湿热病在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。

　　【病因病机】

　　吴鞠通在《温病条辩》讲到，“伏暑、暑温、湿温、证本一源”三者的病因都是一样的，同是湿热邪气，湿热病多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。本病与素体体质有很大关系，平时脾胃功能不好，动化能力差，更容易外感湿邪。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。

　　【辩证施治】

　　由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。
　　《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。
　　湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲饮。清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。
　　湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之中。其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同。哪么在治湿热病症时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同，方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏。湿热病是有湿邪和热邪所致，所以具有弥漫性，在不化燥这前，是卫分同病，卫气营血界限不清，所以用卫气营血辩证并不是很好，意义不是很大，而湿热病变化过程是“始上焦 终下焦””所以三焦辩证对临床更有指导意义。

　　【辩证施治】

　　湿热病的特点是弥漫三焦，阻滞气机，以某一部位为中心。有传变而来，也有邪气直接侵入。所以临床用药要兼顾三焦，比如说病在中焦，它也可向上向下弥漫，所以应适量的加入少量的辛宣芳化药和淡渗利湿药。湿热病始终以脾胃为中心，脾主运化水湿，脾不健运，湿不可能去，所以在治疗的过程中不管它在哪一焦，都要考虑健脾的问题，脾的功能恢复了，运化水湿的功能好了，湿邪才能去。所要要加健脾醒胃的药如：茯苓 白术 薏米仁（凡是中焦有水湿的参芪一概不能用！）醒胃的药如：山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁、蔻仁。治湿离不开理气，在湿热的范围内要加理气药有，厚朴、枳实、陈皮、大腹皮、藿梗。另外除湿还要开肺气，杏仁、桔梗但湿热忌升，杏仁降气桔梗升气，所以桔梗少用。辩证再加如下药就可。

　　［上焦湿热］主要表现为身热不扬，恶寒重，头身重痛，舌苔腻，脉濡而来数。
　　［法则］辛温宣透 芳香化湿
　　［常用药物］藿香 白芷 苏叶 香薷辛温芳香 配以佩兰芳香而不温 青蒿芳香走表。

　　中焦湿热 上焦湿热不解，既传中焦，另外平素湿盛体质的在感受湿热邪气的时候，也能直入中焦。中焦是脾与胃，热入胃湿入脾，所有的病人表现为湿重，有的病人表现为热重。热重还是湿重多取决于邪气的性质与人的体质。
 
　　［湿重于热］湿热病初起大多是湿重于热，或是感受的邪气本身就是湿重热轻。表现为身热不扬，脘痞不肌，大便溏滞不爽，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡。
　　［法则］辛温开郁 苦温燥湿（辛开苦降法）
　　［常用药物］半夏 苍术 白蔻仁 草果（辛温）厚朴 大腹皮 陈皮 （苦温）
　　［湿热并重］湿热相互裹结，热煎湿，湿裹热，胶结在一起，临床表现为身热心烦，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏色黄而臭，汗出热减，继而复热，舌苔黄腻，脉濡数。
　　［法则］苦寒清燥
　　［常用药物］黄连 黄芩 枝子
　　［热重于湿］大热，大渴，大汗，脉洪大，脘闷身重，舌苔黄而干燥，脉洪数或滑数。
　　［法则］寒凉清热 兼以燥湿
　　［常用药物］石膏 知母 苍术

　　［下焦湿热］下焦主要是大肠和膀胱两个脏器，主大小便，气机不通而大小便不畅或不通。
　　［法则］淡渗利湿
　　［常用药物］茯苓 猪苓 泽泻 滑石 车前子 薏米仁 （猪苓不常用）热重可以加苦寒药，如枝子 竹叶 木通。
　　［三焦湿热］湿热合邪内犯阳明太阴，阻于中、逆于上、侵于下，弥漫于三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泄功能失常所出现的以胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏，舌苔灰白或黄腻为主症的证候。胸膈痞闷、脘腹胀满、身体重痛、发热烦渴、恶心呕吐、大便不爽或溏泄、小便短赤、汗出、舌苔灰白或黄腻、脉濡滑等。湿热之邪多自口鼻侵入，虽亦有因雨露自入者，但为数少，既入人体，均归于脾胃，常兼少阳、三焦，此由湿热里传，阻碍三焦气化，因其邪热盘踞之重点不同，表现也不一致。湿温病之湿热弥漫三焦证，常见舌苔灰白、胸脘痞闷、潮热、呕恶、烦渴、自利、汗出、尿短等，由热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，邪距中焦阻遏气机，上逆于肺而下阻于肠所致
　　［法则 ］苦辛开泄
　　［常用药物］方用杏仁滑石汤（《温病条辨》）。若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、大便不爽为主要症状的，其郁重在中焦，痞塞中焦之气，而令太阴不升、阳明不降、水谷失运、气滞于中所致，应以苦辛寒法升降中焦被郁之气，庶可正通邪去，方用一加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而以脘闷便溏、身重、苔白、脉濡滑或模糊为主要特点的，为湿热内郁中焦而外走经络所致，身重且痛、脉象模糊即为湿痹经络，经气不通的表现，应苦辛淡法化湿理气、宣通经络，方用二加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而己见舌黄脘闷症状的，为中上焦之气机不宣，秽湿渐从热化所致，此时则宜苦辛寒法宣肺理气，泄热渗湿，方用三加减正气散（《温病条辨》）。

　　【药物禁忌】
　　
　　①忌大汗（麻桂类） 宜小汗法“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”
　　②忌大下 可配合下法“下之则洞泄”
　　③忌滋补（参地冬类）“润之则病深不解”
　　④忌温补（参芪类）“炉烟虽息，灰中有火”

　　【其它疗法】

　　1．刺法：针刺少商、曲池、委中，或舌下青筋、黑筋处出血。治霍乱、绞肠痧。
　　2．体针：取中脘、内关、足三里穴，吐甚加合谷，泻甚加天枢，腹痛加公孙穴，用泻法，治霍乱。

　　【预防保健】

　　湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。所以要注意以下几点：
　　1.注意饮食、饮水卫生，夏月不能过于贪凉，保持室内空气流通，消除潮湿。夏令时,宜用鲜藿香、鲜佩兰、鲜荷叶、焦麦芽等适量煎汤作饮料，以芳香化浊、醒脾和中，预防湿阻病的发生。
　　2．雷乱吐泻交作，邪气未清时不能进食，吐泻已止，应逐渐恢复饮食，宜进流质、半流质清淡之食物。
　　3．本证之臌胀病，腹大坚满胀痛，患者宜取半卧位，宜进低盐或无盐饮食，忌食煎炸、坚硬粗糙、辛辣的食物，以半流质、无渣饮食为宜，少量多餐、晚餐少进，宜进营养丰富的食物。如需服用逐水药物时，以清晨空腹为宜。服药后注意大小便的次数、量及颜色。臌胀病人尚须定期测量体重、腹围，了解病情的变化。