【原】尿酸低了，为什么关节更痛了？｜一页手册 · 协和八

小编按：痛风是一类常见的关节炎，痛风与高尿酸血症密切相关，而在患者接受降尿酸治疗的过程中，常常会引起痛风发作，这究竟是怎么回事呢？跟小编一起来看看吧~

一、尿酸与痛风的关系

尿酸与痛风的关系密不可分，痛风患者通常会有高尿酸血症。我们体内的尿酸又是从哪里来的呢？什么情况会导致高尿酸血症呢？

我们摄入的饮食会在体内生成嘌呤化合物，经肝脏代谢后产生尿酸，其中约 2/3 经肾脏排泄，其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出。因此，所有导致尿酸生成过多和（或）排泄减少的因素均可导致高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）（详见表1）。在正常情况下，尿酸的生成和排泄处于一种平衡状态。 血尿酸浓度过高易形成晶体，在正常嘌呤饮食情况下，非同日两次空腹状态下血清中尿酸含量男性超过416μmol/L；女性超过357μmol/L时即可诊断为高尿酸血症。

图1.尿酸生成与排泄关系图

来源：《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》

高尿酸血症患者不一定患有痛风，但血尿酸持续或显著增高时，痛风发作的风险增大。研究还发现，痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病，心、脑血管病和肾脏疾病等。简言之，高尿酸血症是痛风的原因，痛风是高尿酸血症的临床症状之一。

表1. 尿酸升高原因

来源：《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》

图2. 痛风   

来源：腾讯医典

二、痛风的临床表现

痛风急性发作时疼痛剧烈，患者非常痛苦，但在发作间期时常没有症状，容易被忽视。反复发作的痛风可以引起慢性痛风性关节炎、关节畸形，尿酸性结石，痛风性肾病等，导致器官和系统的功能障碍，严重影响患者生活和工作。如果高尿酸血症长期未控制，尿酸盐结晶会沉积于关节周围或皮下组织，形成痛风石。常出现于耳廓、关节及其周围、以及跟腱等部位，大小不等，受挤压后可破溃，可见有白色豆腐渣样物质排出。如果伴发糖尿病、高血压病、冠心病、肾脏病、血脂异常、动脉硬化症等疾病，还会使得治疗更复杂。所以，痛风是严重危害人类健康的疾病，被称之为“暗藏的杀手”。

图3. 痛风常见症状   

来源：腾讯医典

三、痛风的分类标准

2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了ACR/EULAR痛风分类标准。该标准适用于有过至少一次外周关节和滑囊出现肿胀、疼痛或压痛的患者。如果在这些患者有症状的关节或痛风石处可以找到MSU结晶，即可直接诊断为痛风，如果未发现结晶，则需要根据下表评分，当表中分值相加≥8分时，即可分类为痛风。

表2. 2015年 ACR/EULAR 痛风分类标准

四、痛风的诊断方法

当医生怀疑是痛风时，一般会通过详细的病史询问、体格检查，并结合血液分析、尿液分析、影像学检查结果等来确诊，下面是一些经常用到的辅助检查手段：

关节超声：痛风患者会表现双轨征，其反映了透明关节软骨表面的尿酸钠晶体沉积情况。

双能CT：可以特异性显示组织与关节周围的尿酸盐结晶。对于急性痛风发作的患者，使用超声检查可能会比X线检查更有价值。

图4. 痛风常见检查方法   

来源：腾讯医典

五、尿酸降了，痛风为什么更厉害了？

高尿酸血症是痛风发病的前提和病因，降尿酸治疗是根治痛风的关键，但是，为什么降尿酸治疗会诱发痛风？研究发现，高尿酸血症和痛风患者开始降尿酸治疗的头 3 ~ 6 个月内，痛风发生率约 12 ~ 61%，继续治疗痛风发作频率显著降低。造成这种情况的原因是降尿酸治疗刚开始时，血尿酸水平大幅度波动，人体内血尿酸的动态平衡被打破，尤其是组织液和关节腔滑囊液里的尿酸水平降低。机体为了维持平衡，关节周围的痛风石和尿酸盐结晶反复溶解和析出，致使尿酸盐结晶裸露，裸露的尿酸盐晶体诱发机体免疫系统，免疫细胞释放大量炎性因子，痛风再次出现急性发作。

对于降尿酸过程中痛风急性发作的患者，我们需要检测其尿酸水平，如由于尿酸下降过快引起，可减少降尿酸药物用量，同时应用NSAIDs类药物。在降尿酸治疗中，不提倡降的太低，接近目标值即可。

六、降尿酸治疗初期预防痛风发作措施

长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。痛风患者开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。那么怎样做才能防止此种情况发作呢？

· 痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5～1 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3～6个月(1A)；对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量(2B)；

· 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)预防发作，至少维持3～6个月(2B)；

· 建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作(2B)。

痛风一经确诊，有效、长期痛风管理的主要策略是血清尿酸盐达标治疗，通过治疗持续降低尿酸盐，以实现尿酸盐晶体溶解。痛风在不同临床分期的治疗是不同的，所以降尿酸治疗的理想目标值也存在区别。早期痛风需要将血尿酸水平维持在360umol/L以下，已经反复发作多次或已经有痛风石的慢性痛风，血尿酸降到300umol/L以下。一般情况下，当血液中尿酸降到300μmol/L时，关节里的尿酸就可以通过血液顺利排走，从而使尿酸性肾结石或关节结石崩解融化。同时要树立长期作战，自我管理的意识，避免尿酸短期内的较大波动。表3与图5介绍了高尿酸血症的药物治疗目标以及相关的代表性药物。

表3. 高尿酸血症的药物治疗目标

图5. 降尿酸药物机制及代表药物

通过得舒（DASH）饮食和减轻体重有助于实现血清尿酸水平的适度降低。同时，应避免含糖饮料和过量酒精（尤其是富含嘌呤的啤酒）摄入。红肉、海鲜等富含嘌呤的食物也会增加血清尿酸盐的浓度和痛风的风险。

得舒（DASH）饮食：主张低脂、低盐、低糖，提供均衡营养。以精肉、家禽、鱼类作为主要的蛋白质来源，并均衡摄入蔬果、乳制品、谷物、豆制品、坚果、少量的脂肪和甜食；同时减少盐和饱和脂肪的摄入，比如饮用低脂牛奶、不吃或少吃肥肉。

图7. 痛风饮食管理

来源：腾讯医典

七、小结

痛风治疗需要降低尿酸，但在这个过程中，血尿酸不能降得太快、太低，否则会加重病情，甚至出现其他不良后果。为避免血尿酸波动过大，服用降尿酸药应严格遵循医嘱，不可盲目增减药物。

痛风降尿酸的关键是长期控制。长期坚持降尿酸治疗，血尿酸水平下降，并且控制在一定范围内，痛风发作的频率也会随之降低。如果溶晶痛发作后，请各位痛风患者不要擅自停药或换药，而是主动和主诊医生联系，调整降尿酸药物剂量或者加用消炎止痛药物，可以迅速控制痛风的发作。

痛风是一种常见且可治疗的风湿性疾病，尽管间歇性发作，但痛风是一种慢性病。对于复发性发作或痛风患者，需要使用别嘌呤醇等药物进行长期降尿酸治疗，使尿酸单钠晶体溶解，最终预防痛风发作和提高生活质量。只有医生和患者相互信任、密切配合，才能科学而有计划地进行降尿酸治疗。

参考文献

[1] 林果为，王吉耀，葛均波主编；潘孝彰（常务），翁心华，王卫平，高鑫，邹和建，白春学，丁小强，胡仁明，郝传明副主编. 实用内科学 第15版. 北京：人民卫生出版社， 2017.11.

[2] Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A (2021) Gout. Lancet 397:1843–1855. https:///10.1016/S0140-6736(21)00569-9

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)，中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1):1-13.

[4] Tang SCW. Gout: A Disease of Kings. Contrib Nephrol. 2018. 192:77-81.

[5]  Tang YM, Zhang L, Zhu SZ, Pan JJ, Zhou SH, He TJ, et al. Gout in China, 1990-2017: the Global Burden of Disease Study 2017. Public Health. 2021. 191:33-38.

[6] Reed D, Labarthe D, Stallones R. Epidemiologic studies of serum uric acid levels among Micronesians. Arthritis Rheum. 1972. 15(4):381-90.

[7] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志, 2017, 56(3): 235-248.

[8] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1): 1-13.

[9] 中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志, 2016, 55(11): 892-899.

[10] 朱小霞,徐东,曾学军,等. 痛风临床管理面面观.中华内科杂志，2021，60（3）:216-221.

[11] 郭立新、胡欣《求医问药找专家——痛风知识问答》，人民卫生出版社

作者：中国医科大学2019级  李昊

审稿：北京协和医院普通内科主治医师 李源杰

编辑：糊涂柴胡