陈大舜辨治甲状腺功能亢进症的学术思想及临床经验

陈大舜
辨治甲状腺功能亢进症
的学术思想及临床经验

徐洋，周德生

【名医吕承全治甲亢秘验方】《甲亢平复汤（丸）》主治气瘿（甲状腺功能亢进），属气痰瘀火相兼，并虚实夹杂者。临床应用多年，疗效可靠。

甲状腺功能亢进症是由于甲状腺腺体本身功能亢进、合成和分泌甲状腺素增加所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。其发病机制尚未完全阐明，与遗传、自身免疫及精神因素密切相关。西医目前多用抗甲状腺药物、放射性131I疗法及手术治疗，副作用大，有成为甲减可能。陈大舜教授擅长内科杂病诊治，尤其是内分泌系统疾病的治疗，对甲状腺功能亢进症的中医辨治有其独到的学术见解和丰富的临床经验。现基于门诊病例总结陈教授治疗甲状腺功能亢进症的学术思想及临床经验。

1、临床资料

2014年1月至2017年6月陈教授诊治甲状腺功能亢进症患者门诊病例50例69诊次。

2、甲状腺功能亢进症用药统计结果

本文对50例甲状腺功能亢进症治疗有效的患者69诊次的处方用药进行数据统计，共得处方69首，药物121味，计941药次。对药物进行描述性分析，包括药物的药味、药性、归经及主治功效，并进行频数分析，计算频率，选取其中药物频率≥15%的核心药物22味作为高频中药。

根据药物统计分析，药味以甘、苦、辛味为主，药性以平、寒、微寒为主，归经以归肝经（53.72%）、肺经（34.71%）、肾经（33.88%）、脾经（33.06%）、胃经（31.40%）、心经（30.58%）为主，功效以补虚药、清热药、化痰散结药、活血化瘀药为主。见表1。

表1 各类中药比例及常用药物

类别（比例） 常用代表药物补虚药（27.52%）补气药（32.82%）太子参、黄芪补血药（18.53%）白芍、熟地黄补阳药（0.77%）补骨脂、益智仁补阴药（47.88%）沙参、百合、麦冬、天冬、枸杞子清热药（25.29%）清热泻火药（7.56%）栀子、夏枯草清热燥湿药（8.82%）黄芩、黄连清热解毒药（45.80%）金银花、山慈菇、土茯苓、忍冬藤清热凉血药（37.39%）赤芍、玄参、生地黄清虚热药（0.43%）地骨皮化痰药（14.88%） 浙贝母、土贝母、法半夏、白芥子活血化瘀药（8.29%） 郁金、丹参、桃仁安神药（5.42%） 酸枣仁、茯神、远志解表药（4.25%） 柴胡、紫苏梗理气药（3.19%） 橘核、荔枝核、枳壳消食药（3.19%） 鸡内金

高频药物按照频次、频率降序排列结果：百合（61，88.41%）、黄芪（59，85.51%）、浙贝母（54，78.26%）、金银花（45，65.22%）、赤芍（45，65.22%）、白芍（41，59.42%）、土贝母（40，57.97%）、山慈菇（38，55.07%）、酸枣仁（30，43.48%）、鸡内金（30，43.48%）、郁金（27，39.13%）、柴胡（23，33.33%）、玄参（22、31.88%）、沙参（19，27.54%）、生地黄（15，21.74%）、桃仁（15，21.74%）、麦冬（14，20.29%）、土茯苓（13，18.84%）、太子参（13，18.84%）、丹参（13，18.84%）、忍冬藤（12，17.39%）、橘核（11，15.94%）。

3、甲状腺功能亢进症的病因病机特点

甲状腺功能亢进症属于中医学的“瘿病”“瘿气”“瘿瘤”“肝郁”等范畴。其病因不离内外，多与情志、饮食及体质相关。现代社会，生活节奏快，竞争压力大，情绪易焦虑抑郁紧张，女性更多见，久则脏腑气机失调，肝失调达，气机郁滞，津液不得输布，凝而成痰，痰凝气滞，壅滞颈前，发而为瘿。正如《诸病源候论●瘿候》说“瘿者，由忧恚气结所生”。饮食失调，脾失健运，水湿运化失常，停留体内，壅结颈前，发而为瘿。个人体质也是重要病因，素体阴虚之人，痰气凝结之后更易从热化火，愈加伤阴，病情缠绵难愈。

陈教授认为，在个人体质的因素下，本病多由情志失调，肝郁化火诱发。七情不遂，肝郁不达，郁久则热，从热化火，肝火旺盛，火灼阴伤，肝阴亏虚。肝火横逆，则灼伤他脏阴津。若木旺犯土，烧灼脾阴，胃火亢盛，则脾胃阴伤；肝火上炎，木火刑金，肺阴被灼；肝病及心，心阴不足，心火亦亢；久病及肾，肝肾同病，乙癸阴虚。郁火伤气，兼有气虚。内伤致气机阻滞，血行受阻，津液失于布散，凝聚成痰，气、火、痰、瘀交结，壅塞颈前，形成病理产物。陈教授认为，本病病机复杂，基本病机以阴虚火旺、气阴两虚为本，气、火、痰、瘀为标，虚实夹杂。本病临床症状多样，以脏腑辨证为主，八纲辨证为辅，立足脏腑，理清脏腑症状，调和阴阳，分清虚实。

4.1甲状腺功能亢进症的用药特点

陈教授强调，西医位于治疗甲状腺功能亢进症的主导地位，必须在规范使用西药的基础上中西医结合，阶段性地使用中医中药辨证论治。中医药治疗在整体调节内分泌紊乱及巩固疗效有优势。在使用中药治疗时，可逐渐、适当减少西药的常规用量，以减少或治疗西药的毒副作用，还可减少停药后甲状腺功能亢进症的复发。

4.1.1滋阴益气为治疗总则

基于上述病因病机分析，陈教授认为，甲状腺功能亢进症治疗之本在于补气阴之虚，以滋阴益气为基础。分析处方可以看出，陈教授多用滋阴药、益气药，如百合、沙参、黄芪、太子参之属。陈教授喜用百合。肝气抑郁，化热化火，灼伤他脏阴津。《本草正义●百合》谓：“虽云甘平，然古今主治，皆以清热泄降为义，其性可见”。《日华子本草●百合》云：“安心，定胆，益志，养五脏”。可见百合上能清肺抑肝，清金制木，中能滋润脾土，运化得复，下能补肾虚损，安养五脏，为滋阴降火之佳选。而黄芪甘温，入脾胃经，为补中益气要药，为补气常用药物。

根据脏腑辨证，用药归于脏腑。我们分析病案发现：心阴不足，心火亢盛，症见心悸、失眠、多梦、心烦者，多用百合、麦冬，辅以酸枣仁、首乌藤、柏子仁养心安神；肺胃阴虚，症见气短、盗汗、咳嗽、多食易饥、消瘦者，多投沙参、石斛、玉竹滋养肺胃之品；头晕目眩、烦躁易怒、口苦、手抖，为肝阴不足，阴不制阳之证，常用枸杞子、女贞子、墨旱莲，配伍夏枯草、钩藤、磁石滋阴平肝潜阳；肾阴不足，症见腰酸、盗汗、耳鸣等，选用天冬、石斛、黄精、熟地黄、生地黄填精益肾。统计发现药物归经于肝经、肺经、肾经、脾经、胃经、心经者较多，也可从侧面证实，陈教授立足脏腑辨证。

4.1.2兼用清热解毒、理气化痰散结、活血化瘀治法

气、火、痰、瘀是脏腑功能失调导致的主要病理产物，为兼顾之标。反之，气、火、痰、瘀也可以成为病因，进一步导致脏腑功能失调。因此，针对病理产物的治疗也尤为重要。处方中相关药物有清热解毒药、化痰散结药、活血化瘀药、理气药及消食药。

清热解毒药是陈教授必投之药，金银花、山慈菇、土茯苓、忍冬藤等。陈教授认为气痰瘀日久化热为毒，清热解毒可助他药行气、活血、化痰散结。陈教授喜用金银花，甘寒清轻，功善清热解毒，既能泄热清气，又能清解血毒，且芳香投散而助消肿散结，气血并调，治疗痈疮肿毒之要药。陈教授认为山慈菇是治疗甲状腺疾病的专药，尤其是治疗甲状腺功能亢进症。山慈菇可解毒散结消肿，尚有很好的化痰作用。但其可能有胃肠道不适反应，若正虚体弱不能耐受，伴胃肠疾病等不宜使用。理气、化痰散结药常用药有夏枯草、橘核、荔枝核、浙贝母、土贝母等。夏枯草本属清热泻火药，然散结消肿功效尤佳。夏枯草直达肝胆，辛能散结，苦寒泄热，既能清泻肝火，又能散结消肿，一药多效，符合甲状腺功能亢进症阴虚火旺为本，痰结为标的病机。浙贝母、土贝母与夏枯草功效相近，也有清热化痰散结功效。橘核、荔枝核能行气助化痰，且性温，与清热药寒温并用，制约寒凉之性。活血化瘀药常用郁金、丹参，两者均有很好的活血化瘀功效。郁金性寒，无燥性，既入血分，也入气分，长于治疗肝经气滞血瘀证；丹参，还有补血作用，“补而不滞，行而不伤”，祛瘀而不伤营血。消食药重用鸡内金，消一切积滞，“补而不滞，消而不伤”。

4.1.3根据临床表现重视对症用药

甲状腺功能亢进症是多系统疾病，临床症状多样，患者有汗多心悸，口干口苦，易饥消瘦，手抖，突眼，烦躁易怒，颈部肿大，月经不调等表现，这些表现在一定程度上影响患者生活，陈教授力求通过缓解症状达到改善患者生活质量的目的。汗多者加浮小麦、糯稻根、煅牡蛎、麻黄根等养阴止汗；心悸失眠者加酸枣仁、首乌藤、合欢皮、远志等养心安神；抑郁焦虑者加橘核、荔枝核疏肝理气，酸枣仁、百合、栀子仁、莲子心清热养心安神；眼突、手抖加钩藤、天麻、刺蒺藜平肝熄风，或与大定风珠合方化裁；视物模糊加青箱子、密蒙花养肝明目；口苦口干，舌红少津者加麦冬、沙参、玄参、天花粉等养阴生津；颈部肿大日久或伴甲状腺结节加橘核、荔枝核、三棱、莪术化痰祛瘀散结；有尿黄、大便不畅，舌苔黄腻胃肠湿热表现加厚朴、黄连清热燥湿；伴有月经不调，加藿香梗、紫苏梗、赤芍、红花、丹参等调理月经；低血钾者加山楂、山药、陈皮、金樱子健脾敛精，口服氯化钾片直接补钾。

特别是，陈教授认为甲状腺疾病与月经病有很大相关性，在临床中，甲状腺功能亢进症合并月经病占有相当比例，月经病主要表现为月经过少及月经周期紊乱。现代医学认为，下丘脑一垂体一甲状腺轴与下丘脑一垂体一卵巢轴二者之间在各个水平相互联系、相互制约，性激素与甲状腺激素之间存在拮抗机制。甲状腺功能紊乱会对女性月经产生一定的影响，在治疗甲状腺功能亢进症的同时，无论从症状的改善上，还是从内分泌调节的病因治疗上，选择使用桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，杏仁、枳壳、藿香梗、紫苏梗调理气机等。

4.2甲状腺功能亢进症相关的经验方

陈教授根据多年临床实践，探索甲状腺功能亢进症的病理机制，确立以益气养阴为主，标本兼顾的治法理论，总结得出经验方。（1）芪合二贝二芍汤，治疗甲状腺功能亢进症。组成有黄芪、百合、浙贝母、土贝母、赤芍、白芍、丹参、山慈菇、鸡内金、郁金、金银花、夏枯草、黄连等。功善益气养阴，化痰散结，活血柔肝，清热泻火。黄芪为君，补中益气，兼顾表虚；百合清热滋阴，宁心安神；金银花、夏枯草、黄连清心泻火解毒；浙贝母、土贝母、山慈菇、鸡内金、郁金理气化痰、散结消肿；赤芍、白芍、丹参滋阴养血，柔肝和血，诸药合用，共奏益气养阴，化痰散结，活血柔肝，清热解毒之效。（2）针对甲状腺功能亢进症合并月经病，陈教授常用二梗二仁汤调经，此方亦是陈教授临床常用经验方，针对肝郁气滞血瘀证，方用藿香梗、紫苏梗、法半夏、桃仁、杏仁、红花、丹参、枳壳、赤芍理气活血调经解郁。（3）针对甲状腺功能亢进症进症伴有焦虑障碍，陈教授常用百合二仁二核汤，养阴清心安神，理气疏肝解郁，方用百合、酸枣仁、栀子仁、橘核、荔枝核、生地黄、太子参、莲子心、珍珠母、黄连、茯神、甘草。

5、验案举例

患者，女，27岁。

因“心悸，心慌，眼胀5月余”于2016年10月9日就诊。

患者2015年5月确诊为甲状腺功能亢进症，使用抗甲状腺素西药治疗。目前服用他巴唑30mg/天。10月7日查甲状腺功能：TSH 0.07mIU/L（0.47～4.64mIU/L），FT3 6.46pg/ml（0.47～4.64pg/ml）、FT4 2.71ng/dl（0.7～1.48ng/dl）。

刻诊：眼胀，自觉“不镇定”，有时心悸，慌张，有时口干，二便尚可，舌红，苔少，脉细，心律正常。

处方：黄芪30g，百合15g，浙贝母15g，太子参10g，山慈菇10g，忍冬藤15g，玄参15g，沙参15g，桔梗10g，柴胡10g，生地黄15g，黄药子10g，橘核15g，7剂。

2016年10月16日二诊：患者“不镇定”感、心悸症状明显好转，仍有眼胀，大便次数少，干结，小便可，舌脉同前。此次加强通便明目。在原方去沙参、忍冬藤、生地黄、黄药子，加金银花10g，丹参10g，荔枝核10g，决明子10g，熟大黄5g，14剂。

2016年11月13日三诊：服上方后，大便通畅，眼睛仍胀，余同前，他巴唑20mg/d，今日查TSH0.45mIU/L，FT32.61pg/ml，FT41.14ng/dl。重用疏肝明目之药。

组成：黄芪30g，忍冬藤15g，百合15g，玄参15g，沙参10g，丹参10g，桔梗10g，柴胡10g，橘核10g，荔枝核10g，黄药子10g，密蒙花10g，青箱子10g，藿香梗10g，石决明20g，14剂。

2016年11月27日四诊：自我感觉尚可，大便成形，稍有“不镇定感”，余同前，滋阴益气，并加重镇安神之品。

组成：黄芪20g，金银花15g，百合15g，玄参15g，生地黄15g，白芥子10g，生龙骨15g，生牡蛎20g，磁石20g，代赭石20g，怀牛膝15g，14剂。

2016年12月11日五诊：有时情绪不稳定，月经提前，色暗红，大小便可，舌红苔薄，脉细弦数，今日查TSH 3.94mIU/L，FT3 2.88pg/ml，FT4 0.87ng/dl。他巴唑减量为15mg/d。在滋阴益气降火基础上，佐以宽胸理气，活血化瘀。

组成：藿香梗10g，紫苏梗10g，枳壳10g，法半夏10g，杏仁10g，桃仁15g，红花10g，黄芪20g，金银花15g，生地黄15g，玄参15g，百合15g，柴胡5g，郁金10g，14剂。

2017年2月5日六诊：自感服用中药后眼胀、月经症状均改善，舌淡红，苔薄，脉细弦，近日查TSH 3.82mIU/L，FT3 3.37pg/ml，FT4 1.21ng/dl。他巴唑减量至10mg/d维持。继续以滋阴益气，清肝降火。

组成：黄芪20g，百合15g，金银花15g，玄参10g，丹参10g，沙参10g，杏仁10g，桑寄生15g，菊花10g，钩藤10g，石决明20g，薏苡仁15g，14剂。后患者继续门诊中药治疗，目前未止未再复发。

按：此案为陈教授应用经验方治疗甲状腺功能亢进症的有效案例，中医结合优势互补。患者以心悸、心慌、眼胀为主，结合舌脉，考虑气阴两虚，心肝阴虚为主，兼有气火痰等病理因素，所以陈教授选用经验方芪合二贝二芍汤滋阴益气降火，疏肝消瘿散结，稍投7剂以验疗效。同时规范服用他巴唑抑制甲状腺内过氧化物酶，阻碍甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的合成。二诊至五诊在主方的基础上根据症状加减，用熟大黄、决明子泄热通便，清肝明目明目；青箱子、密蒙花清肝泻火明目；生龙骨、生牡蛎、磁石、代赭石重镇安神；二梗二仁汤调理月经。根据证情变化，逐渐减少他巴唑用量，继续服用中药巩固疗效。六诊时患者西药已减维持量，继原方加减，加用桑寄生滋补肝肾。整个治疗过程中，以补益五脏气阴为主线，结合病情改变，或重镇养心安神，或清肝明目通便，或滋补肾阴，方证对应，疗效显著。

6、结语

陈教授认为甲状腺功能亢进症以阴虚火旺、气阴两虚为本，气、火、痰、瘀为标，虚实夹杂；治疗上滋阴益气为治法总则，清热解毒、理气化痰散结、活血化瘀为辅；以芪合二贝二芍汤为甲状腺功能亢进症专方；根据甲状腺肿大或结节、全身代谢亢进症候群、精神心理症状，继发眼部、心血管、神经肌肉、生殖系统症状等对症灵活加减，重视改善焦虑情绪，调理月经节律；强调中西医结合治疗，充分发挥中医优势。陈教授治疗甲状腺功能亢进症的学术思想及临床经验有一定临床意义，临床效果好，值得进一步推广。

陈大舜辨治甲状腺功能亢进症的学术思想及临床经验

徐洋，周德生

时珍国医国药2018年第29卷第3期

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