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甲状腺癌是一种来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，包括分化较好，恶性度较低的滤泡癌和乳头状癌及恶性度高的未分化癌。其病理特点是：一般没有包膜，向周围正常组织浸润，进入淋巴血管，失掉正常滤泡结构，细胞形态很大。甲状腺癌比较少见，生长、发展缓慢，X线、甲状腺功能试验如血清T3、T4或TSH，甲状腺扫描及活检是本病确诊及分型的主要依据。 本病属中医“石瘿”的范畴，其病因病机一般多从以下几个方面考虑，即“热(内热)”、“气”(气郁、气滞)、“痰”(痰湿)、“瘀”(血瘀)四个方面。致病因素中应重视情志因素的影响。本病的基础病理以肝脾功能失调为本，痰湿血瘀郁热互结为标。其发病多因精神刺激，肝郁气滞，痰湿凝结，日久则瘀，郁热、痰湿、血瘀互结于颈部则形成“石瘿”。 【临床验案】 病案1：黄某某 女 35岁 2008年10月发现颈部肿物，左侧较大，坚硬不移，于协和医院行甲状腺B超示甲状腺左叶多发结节，甲状腺弥漫性病变，遂行双侧甲状腺全切术，术后病理回报为左侧甲状腺乳头状癌，伴淋巴结转移；慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 初诊：2008年12月12日 症状：咳嗽，胃脘不适，时有恶心，食欲差，疲乏，睡眠一般，大便2日一次，舌暗红苔薄黄，脉滑。 辨证：肝郁气滞，痰瘀互阻 立法：疏肝解郁，化痰散结，祛瘀解毒 处方：柴胡15g 香附12g 山萸肉15g 桂枝15g 丹参15g 薤白15g 三七块10g 夏枯草15g 浙贝母15g 砂仁6g（后下） 炮姜15g 黄连6g 百合30g 牡蛎30g 玄参15g 炒枣仁15g 仙鹤草30g 白花蛇舌草15g 苏荷梗各10g 生甘草15g 辨治要点：甲状腺癌中医称为“石瘿”，其发病多从肝郁得来，肝郁则冲任失调，任脉上至咽喉，且“肝为女子先天”，故本病多见于女性。情志不遂，肝郁不舒，气滞不行而生痰致瘀；肝郁日久，郁热内生，故本病在治疗中首重疏肝解郁，化痰行瘀，佐以清热。方选中以柴胡、香附疏肝行气解郁，丹参、三七活血化瘀，消瘰丸（玄参、贝母、牡蛎）配夏枯草化痰软坚散结，山萸肉以滋肝肾，配桂枝、薤白通阳行气，助诸药行气散结，炮姜、砂仁、苏荷梗健脾宽中理气，炒枣仁养心安神，黄连、百合仿黄连阿胶汤意，滋阴清热，除烦安眠，生甘草调和诸药，兼能清热。全方从肝、脾二脏入手，兼顾其肾，法以疏肝行气解郁为主，兼以化痰行瘀，清热，攻伐有节，终不伤正。 二诊：2009年1月8日 症状：诉胃脘不适好转，气短乏力，食欲一般，睡眠一般，牙龈肿，大便干，舌红苔略黄，脉滑。 辨证：肝胆郁热，痰瘀内阻 立法：疏肝解郁，清热散结 处方：柴胡15g 黄芩15g 太子参15g 清半夏15g 黄连6g 百合30g 赤白芍各15g 香附12g 夏枯草15g 生黄芪20g 炒枣仁10g 丹参15g 三七块10g 浙贝母15g 生白术40g 枳实15g 柏子仁15g 苏荷梗各10g 生牡蛎30g 生甘草15g 辨治要点：患者经前方调治后，痰瘀之邪略除，但顽痰瘀血久稽化热，则肝经郁热之象得显，故此次仍从治肝、脾入手，以疏肝清热为主，在前方化痰行瘀散结的用药基础上改以小柴胡汤疏肝清热，和解少阳，配以赤白芍一散一收，清热活血而无伤正之虑，柔肝敛阴而无敛邪之忧。患者气短乏力，以生黄芪助脾肺之气，生白术补气健脾以助气血生化之源，且生白术大量应用（30g-60g）尚有通便功效，合枳实、柏子仁可以行气润肠通便。 三诊：2009年3月1日 症状：诉大便已正常，食欲可，睡眠一般，仍有胃脘不适，无明显口干口苦，小便调，舌淡暗苔薄白，脉弦。 辨证：气滞血瘀，肝肾亏虚 立法：行气活血，培补肝肾 处方：柴胡15g 香附12g 山萸肉15g 桂枝15g 丹参15g 三七块10g 仙鹤草30g 鸡血藤30g 砂仁6g（后下）益母草15g 生黄芪30g 赤白芍各15g 炮姜15g 苏荷梗各10g 菟丝子30g 旱莲草15g 生甘草15g 辨治要点：患者以三诊方加减调治近两月，肝经郁热之象已不显，故回归到初诊方的思路上来，仍以疏肝行气解郁为主，加以活血通络之品，且久病入肾，肝体阴而用阳，主藏血，须赖肾水之滋养，亦补肾即所以补肝，脾为戊土，土疏木气自然条达，故以菟丝子、旱莲草培补肝肾，砂仁、炮姜温中理气。方中益母草一味，辛、苦、微寒，补肝养心，专入血分，祛瘀血而新血不伤，生新血而瘀血不滞。 四诊：2009年4月9日 症状：食欲一般，睡眠略差，胃脘时有胀满，烦躁，二便调，舌淡暗苔薄白，脉弦。 辨证：心神不安，痰瘀内阻 立法：补心安神，活血祛痰 处方：柴胡15g 桂枝15g 牡蛎30g 丹参15g 三七块10g 砂仁6g（后下） 仙鹤草30g 炮姜15g 益母草15g 苏荷梗各10g 焦槟榔10g 威灵仙15g 生黄芪30g 浙贝母15g 僵蚕15g 炒枣仁10g 黄连6g 百合30g 辨治要点：肿瘤治疗中尤应注意治心，因为心为君主之官，统率全身，“主不明则十二官危”，且肿瘤患者多有烦躁、焦虑、恐惧等情绪变化，故调心养神是肿瘤治疗大法之一，方选柴胡桂枝牡蛎汤加减。此次方中桂枝、甘草辛甘化阳，补益心气，牡蛎重镇安神，炒枣仁养血安神，黄连、百合养阴清热安神，皆为助心安神之品，“主明则下安”。患者以本方加减调治至今，胃脘不适消除，食欲恢复，睡眠良好，疲乏无力明显改善，其余症状均明显缓解或消除。 病案2：刘某 女 25岁 2009年4月因左颈部肿物就诊于中国医学科学院肿瘤医院，查甲状腺B超示甲状腺左叶肿物，考虑恶性，查甲状腺激素示：FT3、FT4均增高，TSH减低，遂行甲状腺左叶及峡部切除术，术后病理回报：甲状腺乳头状癌，伴颈部淋巴结及左气管食管沟淋巴结转移。 初诊：2009年9月17日 症状：易过敏，畏风，疲乏，腹满，食欲尚可，睡眠可，大便不调，舌淡暗苔白，脉濡。 辨证：表虚肝郁，痰瘀内结 立法：祛风疏肝，消瘀散结 处方：柴胡15g 防风12g 丹参15g 姜黄10g 僵蚕15g 制首乌15g 白蒺藜15g 浙贝母15g 夏枯草15g 赤白芍各15g 香附12g 生黄芪30g 仙鹤草30g 白花蛇舌草15g 炒枣仁10g 鸡血藤30g 炒白术15g 枳壳6g 辨治要点：手术是甲状腺癌的首选治疗手段，但手术后患者易伤阴耗气，呈现以正虚邪恋为主的病理特点，治疗用药上应注意补虚与祛邪之间的平衡，该患者平素易过敏、畏风，肺卫不固，故用玉屏风散益气固表，僵蚕、白蒺藜等疏风散邪，加以疏肝行气，消痰散结，活血通络之品，方中白术与枳壳相合，且白术两倍于枳壳即枳术丸，出自《内外伤辨惑论》卷下引张洁古方，功能健脾消食，这里取其攻补兼施，补大于攻，以健脾益气为主，兼以行气散结，尤适于手术后耗伤气血，中气不足，脘腹虚胀，不思饮食的病人。 二诊：2009年9月23日 症状：畏风、疲乏好转，腹满减轻，食欲可，睡眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉濡。 辨证：表虚肝郁，痰瘀内结 立法：祛风疏肝，消瘀散结 处方：柴胡15g 防风12g 丹参15g 姜黄10g 僵蚕15g 制首乌15g 白蒺藜15g 浙贝母15g 夏枯草15g 赤白芍各15g 香附12g 生黄芪30g 仙鹤草30g 炒枣仁10g 鸡血藤30g 炒白术15g 枳壳6g 生甘草15g 辨治要点：患者服用上方后效果显著，诸症状明显减轻，考虑除与药证相符故效果较好外，患者较年轻，体质尚佳也是原因之一。该患者在此后的治疗中基本以本方为主，根据病情变化稍作调整，易过敏症状好转，畏风、腹满消失，工作生活几如常人。 【中医辨证用药思路分析】 根据甲状腺癌临床特点，我们认为临证思路可概括为①辨病应参考年龄、性别等因素。注意肿块的硬度、边界、大小、数目等。本病女性高发，但男性甲状腺结节的恶性率及恶性程度均较女性为高。年龄越大，恶性度越高，预后越差；肿块质硬、有浸润感是恶性的特点。②辨证要局部与全身结合本病局部多邪实，以痰、瘀、毒为患，全身辨证以肝郁脾虚、肝肾阴虚，气血双亏为主。③治疗以消散法为主，甲状腺癌以局部肿块坚硬如石为特征，据中医“坚者削之结者散之”，的原则，本病多采用化痰散结法、化瘀散洁法、解毒散结法等治之。化痰散结多选用半夏、海藻、昆布、牡蛎、海蛤壳、鳖甲、僵蚕等药；化瘀散结法多选择莪术、黄药子、穿山甲、红花、丹参、土鳖虫、全蝎、鬼箭羽等；解毒散结法选择猫瓜草、黄药子、夏枯草、山茨菇、蛇莓、苍耳草、石打穿等。④注重理气开郁：中医认为本病发生主要从肝郁而得，肝郁则冲任失调，任脉上止于咽喉，故病女性尢多；另外理气开郁有助于化痰散瘀、软坚散结，故本法较常用，选药柴胡、香附、壳、青陈皮、厚朴、沉香、川芎、木香等。 【预防与康复】 预防措施包括减少颈部与射线的接触；心情舒畅，防治内分泌紊乱；碘摄入保持相对平衡；对于甲状腺良性疾患如甲状腺瘤、腺肿、淋巴性甲状腺炎等，都有癌变可能，应定期复查。 对于全甲状腺切除患者，应终生服用甲状腺素，减少复发几率。对甲状腺癌侵及喉、气管、食管广泛切除术后的患者，应注意吞咽功能及发声的训练。对放疗后口咽干燥、吞咽不利者，可常服滋阴生津、利咽解毒之品，如玄参、生地、沙参、板蓝根、射干、白茅根、威灵仙等。此外甲状腺癌患者多性情急躁或抑郁不舒，适于气功锻炼，条畅气机，开郁化痰，可练郭林气功、太极拳、八段锦等。 【中医研究进展】 对于甲状腺癌，中医多认为其病机多属虚实夹杂，在机体气阴两虚、气血不足甚或阴阳虚衰的基础上夹有气滞痰浊、瘀毒内结。如陆德铭教授[1]认为甲状腺癌宜用益气养阴、软坚活血佐以解毒法，此法针对气滞、痰浊、瘀毒痼结而成结块，久病或手术、放、化疗后气阴两亏，症见颈部肿块坚硬不平、固定不移或声音嘶哑、神疲乏力、汗出、口干欲饮、舌红苔少中裂等。用于治疗甲状腺癌不宜手术或手术后复发、或手术治疗、放射治疗后体质虚弱者。处方以生黄芪、党参、白术、茯苓、南沙参、枸杞子、龟版、鳖甲、石斛、石见穿、莪术、三棱、白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷、山慈姑、海藻。方中生黄芪、党参、白术、茯苓有补气的功效，盖虚证患者往往内分泌功能呈不同程度的退行性变化，补气药有促进肾上腺皮质激素分泌或对其分泌有双向调节作用，提高免疫功能，南沙参、枸杞子、龟版、鳖甲、石斛以养阴生津，莪术、三棱、山慈姑、海藻、石见穿活血软坚，白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷有清热解毒抗肿瘤之功。 钱彦方[2]也认为甲状腺癌是机体瘀、毒、虚的病理反应，但其发展有着特殊性，未术前以痰瘀互结、癌毒虚互蕴为主要病理特点，术后以肝脾肾虚损、气血阴阳失调为其主要病理改变。其治疗术前当从化痰开郁、活血息毒、软坚散结入手，可用消瘰丸、涤痰汤等加夏枯草、山慈菇、黄药子、凌霄花为主，辨病辨证加减运用。术后机体抵抗力降低，肝脾肾亏虚。当扶正培本、温补脾肾，增强或调整机体免疫。药用黄芪、党参、白术、茯苓健脾补气，当归、何首乌、山萸肉养血补血，肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾助阳，从而扶正祛邪，预防癌肿的复发和转移。若晚期甲状腺癌或手术结合化疗、放疗的病人，易耗伤阴液，心肾阴虚，用熟地、麦冬、玄参、女贞子、旱莲草、生地黄、五味子、黄精以滋肾养阴清热。 陈宇琨教授[3]对于甲状腺癌属中医“恶核”范畴的疾病，认为其病机多属血凝气滞，聚集成核，软坚散结是其治疗大法，多用《医学心悟》消瘰丸加减治疗，药用玄参、贝母、牡蛎三味，玄参、牡蛎苦咸寒，软坚散结，贝母辛苦微寒，化痰散结，三药共主“瘰疬痰核”，但对于病势凶猛的恶性病变，还需加用海藻、昆布、猫爪草等加强软坚散结之力。血凝气滞，痰结日久，容易郁而化热，可再加生地、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、天花粉、徐长卿等清解生津之品组成基本方。 刘尚全[4]选择甲状腺癌术后患者42例，将其分为两组，其中接受中药益气养血、软坚散结兼以活血化瘀治疗者18例，未接受者24 例。两组患者均接受术后常规检查、随访，常规治疗。均常规服用甲状腺素制剂。一个月后随访时记录症状改善情况及起效时间，并复查甲状腺球蛋白(TG) 。对于甲状腺癌的早期，治则以软坚散结，活血化瘀为基础，予海元汤。随着肿瘤的进展，患者多出现胸闷咳嗽多痰等症，舌质多暗灰，苔多薄白，而脉多弦滑。此期病机以癌毒炽盛，灼液成痰为特点。治疗予以海莲汤理气消瘿，化痰解凝为主。第三期，由于癌毒耗损气血，癌毒虽炽，而正气已亏，一味攻邪难以收到预期效果。因此期多见心悸乏力、口干头眩、纳少声嘶等症，脉多沉细无力，故予芪菊汤益气养血，扶正祛邪，予星布汤及菊元汤加减以清肝泻火，化毒散结。结果显示对照组痊愈显效率58.3 %，中药组72. 2 %，经χ2 检验及Ridit 分析， P > 0. 05 显示在痊愈显效率及总有效率方面治疗组与对照组相比差异无显著性。两组积分值与治疗前比较均有显著差异，而组间比较差异无显著性提示两组对甲状腺癌术后患者的临床不适均有较好的改善作用。统计结果提示，中药组根据病机特点予以辨证论治，能迅速改善患者的不适症状，TG较单纯西药组显著降低。显示中药在甲状腺癌治疗中的作用。 何秀明[5]自拟消瘤汤，以疏肝解郁,化痰祛瘀、软坚散结为主，治疗甲状腺肿瘤66例。基础方组成:柴胡6g ,生牡蛎,白芍、鳖甲各15g,夏枯草、海藻、昆布各12g , 玄参、三棱、桃仁、浙贝母、炒穿山甲各10g ,甘草3g。水煎服,日一剂。30d 为一疗程,并统计治疗结果。加减法:气虚加黄芪、太子参;胸胁不舒者加香附,经治疗后,肿块明显缩小者,去穿山甲、三棱;加丹参,桔梗。结果治愈:(临床症状及肿块消失者) 20 例;显效: (症状减轻或消失、肿块缩小2/3 者) 29 例;有效(症状减轻、肿块缩小1/3 以上者) 11 例;无效(症状及肿块未见改善者)6 例; 总有效率为91 %。 孙桂颖[6]等运用中药治疗甲状腺肿瘤50例，以海藻、海带、夏枯草、赤芍等组成10克重的消瘿丸，配以枳实、大黄、香附、柴胡等组成5克重的理气丸，50例中最长治疗时间2年，最短2个月，平均5个月，治愈39例，占78%，显效9例，占18%，无效2例，占4%，总有效率96%。 郑斐嫙[7]等采用软坚汤治疗甲状腺肿瘤106例，方用夏枯草、生牡蛎、生蛤壳、黄药子、莪术、土鳖虫、枫粟壳、茯苓、首乌、浙贝母、白芍、甘草，气虚加党参，血虚加三七末冲服，每日一剂，一个月为一疗程。结果治愈34例，占32.1%，显效33例，占31.1%，有效28例，占26.4%，无效11例，占10.1%，总有效率89.6%。 方兆凤[8]等对于82例甲状腺癌手术根治术后颈部凸起性瘢痕患者，根据患者自愿服用中药与否分为两组：1）治疗组50例，根据辨证施治分为三型：I型：阴虚火旺型。局部肿硬，皮色红或伴疼痛，口干舌燥多饮，大便干燥，舌瘦红，苔少或光剥，脉细数。治疗以养阴清热为主，处方选沙参麦冬汤，知柏地黄丸。II型：淤阻型。局部肿硬，肤色暗红或伴疼痛，伸颈困难，吞咽不利，舌暗红伴瘀斑或舌下静脉青紫，苔薄白或淡黄，脉细涩。治以活血化淤为主，处方选桃红四物汤。III型：气阴两虚型。局部坚硬，肤色无华，多数无疼痛，伴头昏乏力，治以益气养血为主，处方补中益气汤，八珍汤。在辨证分型基础上酌情加入动物中药：穿山甲、地龙、僵蚕、龟板、鳖甲，按中药传统煎服法，一日一剂或两日一剂。2）对照组32例不服中药或仅以二花、麦冬代茶饮。对两组患者颈部瘢痕缩减或消失的程度进行统计处理，治疗组明显优于对照组，经统计学检验，有显著性差异（P<0.01）。凸起性瘢痕消失面积：治疗组50例，面积≤50%，0例；>50%，15例；完全消失35例。对照组32例，面积≤50%，6例；>50%，21例；完全消失5例。 笔者认为甲状腺癌的发生与肝脾肾三脏失调有关,总属虚实夹杂证。外因六邪，内因七情忧恚怒气，湿痰瘀滞或情志不畅，伤及肝脾，肝郁化火，脾虚生湿，火炼液而生痰，病机表现为肝郁痰凝、痰毒瘀阻为主。治疗以消散为大法，本病多采用化痰散结法、化瘀散结法、解毒散结法等治之。化痰散结多选用半夏、生南星、海藻、昆布、牡蛎、海蛤壳、鳖甲、僵蚕等药；化瘀散结法多选择莪术、黄药子、穿山甲、红花、丹参、土鳖虫、全蝎、鬼箭羽等；解毒散结法选择猫瓜草、黄药子、夏枯草、山慈菇、蛇莓、苍耳草、石打穿等。甲状腺癌治疗中重点强调综合治疗，中西医结合，临床方能取得较好的疗效 |
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