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在《<伤寒论>的中医解剖原理（六经—太阳病）》里，我们从解剖的角度，讲解了足太阳膀胱经的循行路线，与太阳病形成之间的具体关系；并对循行路径中的不同邪气位置，不同的症状表现，所采用的方剂做了汇总梳理； 《伤寒论》中其他六经的病症，我们都做了一些具体的学习，由于《伤寒论》太阳病的篇幅最长，分成了上中下三篇，条文最多达到178条之多；六经的各种变化病症，也大多数集中在太阳病这个篇章里，因此内容也非常多，我们没有来得及逐条学习； 《伤寒论》，我们即使用，高屋建瓴、大道至简，这样的词汇都难以形容： (1) 用六经来辨病，如庖丁解牛、豁然开朗，任何疑难杂症，只有我们学不到位，没有它治不了的，胃气肾气枯竭的除外； (2) 方剂条文，药物搭配，简直是精妙绝伦、药简力专；炎黄子孙这么多名人高士，花一辈子都还学不通透，仲景先师和古人前辈，居然能300多条逐一精炼写出来； 所以，在实践中，要辩证更加准确的话，我们还是有必要逐一学习一下各条条文；多数号称中医医生，但囫囵吞枣、掌握不深刻，治病的时候效果自然就不好了；不是仲景先师《伤寒论》这个老师不行，而是我们作为后辈子孙，学得不够造成的。 今天我们先看看【太阳病】上篇的条文： 一、《伤寒论》太阳病，第1-11条 这几条，主要是讲太阳病的主要总纲、特征和分类： 1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 按： 这是太阳病的总纲； 人体内部没有邪气，仅仅外部邪气侵犯身体皮肤表层的时候，我们称之为太阳病； 因为足太阳膀胱经循行，从头顶，到后脑，沿脊椎两侧下行，双腿后侧，经过腘窝，到脚外侧，到小脚趾，这个路线，是背上阳气旺盛的路线，抵御最外层的邪气入侵； 所以会出现脉浮、头项强痛； 邪气入侵体表，体表皮肤层正气虚损，所以会感到发冷、怕风等感觉； 这怕冷是一种感觉，并不是皮肤的实际温度，有可能皮肤摸上去正在发烧，身体还是感觉怕冷的； 一次在医院，听见一个护士在责骂一个妈妈：小孩发烧了，衣服还包裹那么严？！ 这个其实要看情况，如果小孩发高烧39-40度，皮肤肌肉蒸蒸发热，甚至说胡话，这是体内有热邪，在阳明和少阳了，不应该穿太多；可能有稍微有点怕冷怕风，但不会很严重，同时手心脚心发烫；阳明病的篇章里，我们有详细讲； 如果小孩发烧，同时冷得很没有汗，或有点汗怕风也很严重，这时邪气是在皮肤表层，而且是寒邪为主，应该要多穿点衣服；这种属于太阳病风寒，发烧一般不会特别高，38-39度为主； 2、太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 这2条，讲太阳病的分类了，具体区别； 中风，是太阳病的桂枝汤证，寒凉风邪入侵了皮肤，还进入了皮肤下的腠理这一层，正气抵抗力不从心了；自汗出、恶风、脉浮缓；实践中不一定发热，但恶风的很多，多用桂枝；有自汗出的加白芍敛汗，没有自汗出的不加白芍； 汗出恶风严重的，可以用玉屏风散（汤），白术15克黄芪12防风3，注意比例别错； 伤寒，是狭义的风寒感冒的意思，跟本书书名《伤寒论》的伤寒不是一个意思，寒凉邪气入侵了皮肤，但是没有进入腠理层，正气抵抗的力量还比较强；出现了恶寒，气血壅滞而体痛、左右两脉，或者寸脉到尺脉，脉阴阳俱紧； 呕逆，是因为脾胃的气血都集中到皮肤表层去了，留在脾胃的气血减少，没法消化原来吃的大流量食物了，所以呕逆；有些人跑步会吐，也是这个类似的原因；这也是生病了，要吃清淡才好得快的原因； 4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 5、伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。 6、太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痸疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。 按： 8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明使经不传则愈。 按： 这里的4、5、6、8四条，主要是讲太阳病的邪气进一步向里，进入到阳明层（胃肠）之后，阳明病的症状； 阳明层（胃肠）的气血非常丰富，对抗邪气的能力也最强，即使是寒邪进来，也是要发阳明热证为主的（详细见阳明病的文章）； 温病，这里指热性的病症，不是人传人的那种【瘟病】，瘟病是温热病的一个类别；实际是太阳病变阳明病了； 发热而渴，不恶寒者；若发汗已，身灼热者，名曰风温；风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；这几句，实际已经是属于阳明病了，当然不能再去发汗、不能下、不能被火；应该考虑用阳明热证的白虎汤，或白虎加人参汤了； 11、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 按： 这条简单阐述了太阳病和阳明病的区别，在阳明病篇章里，更多条文讲了更详细的区别； 想穿衣服，说明是身体里面冷，外面皮肤热也是假象，属于太阳或少阴层面的病症了； 想脱衣服，说明是身体里面热，属于阳明层面的病症，外面皮肤发凉也有可能，因为外层皮肤气血不足了； 7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。 8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。。。 9、太阳病欲解时从巳至未上。 10、风家表解而不了了者，十二日愈。 按： 发热恶寒，发于阳，可以理解为人气血比较充足，抗邪能力强，虽然恶寒，但有能量发热； 这个属于太阳病，麻黄汤证，或者桂枝汤证了； 无热恶寒，发于阴，可以理解为人气血比较虚弱，抗邪能力弱，虽然恶寒，但没能力发热； 这个可能就属于少阴病，要用附子温阳了； 几句关于自愈的时间的描述，包括欲解时，网上的描述很多； 我们实践中，体会还不深刻，时间不明显、对不上，暂时存疑；有些桂枝汤证，会绵延几十年都不会自愈，但只要中药一用对，1-2天患者马上就大幅好转；其他六经病症也是类似，有效与否的关键是，能否判断准确； 或者《伤寒论》还有一些我们还不能理解的气机走行机制，仲景先师也没有明说，我们先放着，以后再实践中继续思考。 二、《伤寒论》太阳病，第12-20条 这几条，讲桂枝汤的适应症、兼证和禁忌症了 1) 桂枝汤的适应症 12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 按： 阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出； 阳浮，是正气还算充足，有能力发热来对抗腠理层的邪气；阴弱，是血虚、血热了，所以汗自出；脉浮，脉按上去比较浮；阴弱，重按脉又有点弱，阴血有点亏损了； 啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，头痛，发热，鼻鸣，都是表层皮肤腠理有寒邪了； 汗自出，汗是血之余，血有点虚热了，汗自出； 干呕，是太阴脾经的气血不足，太阴病有了，气血受到体内寒湿的牵制，才会加重表层皮肤腠理的太阳病，所以干呕；详细可以看太阴病文章； 2) 桂枝汤的兼证 14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 18、喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。 20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 按： 桂枝汤证，还有项背强几几，脖子或腰背的脊椎转动不灵活了，是邪气深入到关节，兼有邪气开始深入阳明层了，用葛根，这个很常用；如果邪气深入阳明，且有明显的瘀热了，用生石膏（不加寒凉的知母）； 脖子后的大椎穴，也是足阳明胃经的穴位，所以葛根这里也透阳明的邪气； 桂枝汤证，还有喘，是兼有太阴脾经寒湿，水湿入太阴肺经了，用厚朴燥湿祛湿，用杏仁轻宣肺气，同时有润肺通大肠的作用，避免厚朴太燥伤津；实际如果太阴脾经的水湿比较重的话，先不加杏仁，避免助水湿； 发汗，遂漏不止，其人恶风；说明发汗太过，汗出不止正在亡阳了；兼有少阴肾阳亏损； 小便难，四支微急，难以屈伸者，小便都少了，四肢屈伸困难，筋络微急，体内津液严重缺乏； 用附子温阳，桂枝温通腠理气血治恶风，白芍收敛汗液，加柔润肝经胆经，解决筋络微急； 3) 桂枝汤证的禁忌 16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须識④此，勿令误也。 17、若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。 19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 按： 脉浮紧，发热汗不出，可能就是麻黄汤证，要解表发汗了； 若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也；喝酒比较多的人，脾胃本来就湿热比较重，桂枝汤里的桂枝、大枣、甘草，都比较温热，自然不适合； 这种酒客，应该考虑为阳明湿热（湿略重），两方面用药，一是微温祛湿，用少量的平胃散，二是用葛根清凉透热，透阳明瘀热；酒湿热重的加枳椇子； 服桂枝汤吐，桂枝汤温热，喝了吐，说明脾胃里面本来就湿热，那么湿热加湿热，可能就导致胃热加大，胃出血，吐脓血了； 书上没有治法，我们试试，应该定位在偏里证、热证，属于阳明湿热加呕逆加吐血，清热祛湿用黄芩黄连、降呕逆加代赭石、出血用阿胶，加炙甘草缓和寒凉，属于个人思考仅供参考。 三、《伤寒论》太阳病，第21-30条 这几条讲太阳病误治之后的变证 1) 太阳病，错用下法 15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。 21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 用了寒凉的下法，太阴脾经的气血就很虚弱了； 如果能气上冲，说明下的寒凉不是很重，向上升发的正气还算强，有冲破寒凉阻碍的动力，脉应该还是浮缓的，可以用桂枝汤； 如果没有这种动力了，就属于太阴病的虚寒证，脉不浮缓，较为沉弱，不能用桂枝汤了； 脉促胸满，错用下法，寒凉在胸口凝结，阻碍了气机的升发，表现出脉促，寸脉突突向上拱，胸口胀满的症状，就要减少白芍的寒凉下柔肝经胆经，增加桂枝向上温通气血的能力，所以用桂枝去芍药汤； 2) 桂枝汤和麻黄汤的兼证 23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 【宋本】25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 【桂本】25、太阳病，服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤；若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。 27、太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。宜桂枝二越婢一汤。 按： 脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；脉微弱者，此无阳也，不可更汗； 不能得小汗出，身必痒；痒，是邪气在皮肤层，郁闭不深不重，宜桂枝麻黄各半汤； 若形似疟，一日再发；疟，是忽冷忽热，对半开，一天2次；邪气深入腠理了，用桂枝二麻黄一汤； 发热恶寒，热多寒少；也是忽冷忽热，但是是热多寒少，邪气深入腠理，而且有了郁热，用 桂枝汤二、麻黄汤一，还加了生石膏清凉透瘀热，变成了桂枝二越婢一汤； 3) 误服用桂枝汤后的变证 24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 按： 初服桂枝汤，反烦不解，是麻黄桂枝各半汤证，错误判断为桂枝汤证； 由于麻黄汤证，还是比较轻，用针刺风池、风府，透出皮肤表层，即足太阳膀胱经的邪气，就可以再用桂枝汤了； 26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 按： 虽然总体是桂枝汤证，实际邪气已经有入侵阳明层的状态，应该用桂枝汤加生石膏，或加葛根，轻透阳明邪气； 错误使用桂枝汤后，变成了纯阳明证，且大烦渴不解，用白虎加人参汤。 28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 按： 这条大部分注解书，包括个别大佬，都认为条文有错误，不应该【去桂】应该【去芍】；实际是大家没看懂原文（冯世纶、刘渡舟也认为原文没错）； 本条的核心是里证“心下满，微痛，小便不利”，心下水循环障碍，阻碍了足太阳膀胱经的水循环路径，所以关键在于去水，从里解，不能用桂枝发表； 至于“头项强痛，翕翕发热，无汗”这个表证，其原理在里，在水湿淤堵，不是表证了，所以不能用桂枝； 心下满，微痛，小便不利，是水湿瘀堵胸口； 用芍药柔肝经胆经，针对心下满，疏解微痛； 个人认为有点少阳郁结了，其实可以再加柴胡，白芍本身也是针对胆经的； 小便不利，有水循环故障，用白术茯苓运化脾经清除水湿。 29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。 得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳； 若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸； 若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤； 若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？ 答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。 厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。 夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。 以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 按： 这29条讲治法，30条讲做疑问解释； 证象阳旦，症状和脉象有点象太阳病，脉浮，可能不是缓，是略数、略虚、反弹力不足，加上“自汗出，小便数”有点亡阳了，应该用附子； 加“心烦，微恶寒，脚挛急”津液虚损，筋脉阴血不足了；再加脉浮，应该是太阴病的桂枝汤证； 正确的治法是桂枝汤加附子； 但错误使用桂枝汤后，“得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆”，说明既有亡阳，又阴虚津液虚； 治法先恢复阳，用甘草干姜汤； 如果阳恢复之后，阴液恢复较慢，后用芍药甘草汤； 如果用甘草干姜汤之后，阳更亢盛，阴液更缺，“胃气不和，谵语”，变成阳明实证，大便轻度阻塞的热证了，用调胃承气汤，清除大肠的热证，也同时恢复人体的体液津液； 如果最开始不是用桂枝汤，而是用类似麻黄汤，重发汗、烧针之类，导致亡阳更加严重的，甘草干姜汤就不够力度了，再加附子，变成用四逆汤。 然后再根据阳气的恢复情况，用芍药甘草汤之类，恢复阴血，柔润肝经胆经的筋脉。 这里我们要领会到 如果大汗+小便数，很容易造成亡阳，要先恢复阳，用甘草干姜汤，更严重的用四逆汤复阳； 复阳之后，紧接着恢复阴血、柔筋，用芍药甘草汤；口渴的可以考虑人参生脉饮； 好，以上是《伤寒论-太阳病》上篇，共30条条文 主要讲了 ① 太阳病的总纲、特征和分类； ② 太阳病的桂枝汤的适应症、兼证和禁忌； ③ 太阳病的误下后的治法、麻黄桂枝汤的兼证、误服桂枝汤证后的变证。 下期我们继续学习《伤寒论》太阳病中篇的条文。 ================== |
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