《伤寒论》太阳病的条文（下篇）

法由心生 2023-03-24 发布于上海

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今天的内容中，我们经常碰到的，痰热、风湿、新冠早期病症、肿瘤，都有相关的方剂和条文；

我们继续《伤寒论》太阳病的条文（下篇）B部分：

1. 结胸和脏结的鉴别

128、问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮关脉沉，名曰结胸也。

129、何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白胎滑者难治。

130、脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

按：

这三条，讲结胸和脏结的区别，分别从病因、脉象、胃口、舌苔、治法禁忌上做了详细对比，理解这几条，非常有意义：

病机不同：

邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。

阳热与水气互结，在胸口，这是热邪，是实证，按了会痛；

寒邪湿邪凝结在五脏深处，这是阴邪，是虚症，按了也痛；

胃口不同：

结胸是热邪，堵在那里，所以胃口就会不好，吃不下；

脏结是寒邪，胃里面空了，所以“饮食如故”，但是“时时下利”兜不住；

说明体内有邪气的人，胃口很好，不是好事；

脉象不同：

寸脉浮关脉沉，名曰结胸；寸脉浮关脉小细沉紧，名曰脏结。

结胸，是阳邪，所以关脉沉，代表里面有邪气，是实邪；

脏结，是阴邪，所以关脉小细沉紧，正气不足所以小，血脉不足所以细，沉主里，紧主寒；

仲景先师，这是在教我们脉象了；

舌苔不同：

结胸，是阳邪实热，应该是湿热，黄色为主的舌苔，水滑或者干燥都有；

脏结，“舌上白胎滑者难治”如果舌苔白，是寒凉，滑是水湿的意思，脏结是白而滑的寒湿为主的舌苔；

仲景先师，这又是在教我们舌象了；

白滑的舌苔，不好治，要用到我们在太阴、少阴，以及厥阴病的一些治法了，下文主要讲结胸的治法；

治法的禁忌

结胸，是湿热的邪气，阳气比较足，可以用下法攻；

脏结，是阴寒的邪气，结合在三阴经里，阳气很虚弱，是不可以用下法攻的；

131、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。

按：

本条前半句，继续区别【结胸】和【痞】

“病发于阳而反下之，热入因作结胸”；本身是三阳症，应该透邪外出的，用了寒凉清热的下法，热邪进入与体内水气做结，叫结胸；

“病发于阴而反下之，因作痞也”；本身是三阴证，应该以温补为主，用了寒凉的下法，寒邪与水气做结，叫做【痞】；

手按的区别：

结胸，按之痛，不会挪动；

脏结，按了也会痛，但不会挪动；

痞，按之濡；按了会挪动；

治法不同：

结胸：用大小陷胸汤（丸）

痞症：用泻心汤类；

脏结：作者没有直接给出方剂，实际在三阴病症中，癥瘕积聚都属于脏结的范畴；在西医中的囊肿、肌瘤、肿瘤，都属于脏结的范畴；

2. 脏结的治法（扩展）：

中医实践中，认为脏结，多以水、痰、血互结形成的；

所以以上症状的治法，多以化痰、活血化瘀为主要手段：

常用的化痰药在鳖甲煎丸中应用的有半夏、厚朴、石韦、瞿麦、桂枝、射干等；

桂枝茯苓丸中应用的有茯苓、桂枝等。

活血化瘀中药有牡丹皮、桃仁、芍药、大黄等，

我们常用的还有三棱、莪术、炮山甲等，化瘀血效果很好；

脏结的治法有2个前提：

①　一定要扶正驱邪为前提，才能少量使用以上化痰化瘀血的药物！否则虚弱的身体会自己受不了的；

②　仍然要先按六经辩证，抓到并化解主证之后，才可以加上治脏结（肿瘤）的药物；

167、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。

按：

这条讲痞在肋下的属于脏结的情况

结合129条：“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。”

脏结是指三阴本虚，又受阴寒，结聚于内所形成的病证；

“胁下素有痞”，说明胁下痞块结聚已经有些日子了，邪气久居厥阴血脉；

胁下为厥阴肝经所过，脐傍是太阴脾经所主，少腹居下焦，是肝肾二经所主；

“连在脐傍”是在太阴脾经附近；

现在又受寒，“痛引少腹”，“入阴筋者”，男子连阴茎都抽进去了，说明寒邪结滞，已入肝肾二经，阴寒甚而阳将绝，所以是个死证。

我在想如果这种病症碰到了，厥阴肝经严重受寒，少阴肾经也严重受寒，太阴脾经也受寒，虽然是个死证，试试看的话，可以考虑：

吴茱萸汤针对肝经寒邪；

四逆汤针对少阴寒邪；

二汤有生姜、干姜、大枣、炙甘草，已经顾及了太阴脾经；

都是燥热的药，可能碰到寒邪阻碍，可以多放红枣，多加猪胆汁，或药凉的再喝；

而且，有必要加适当的当归、白芍以防阴血受损；

确实有血热、血瘀的，还要考虑生地、赤芍、桃仁、红花等；

3. 大小陷胸汤（丸）

131续：

所以成结胸者，以下之太早故也。

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

按：

为什么会形成结胸呢，是因为本该属于三阳证，应该以透邪外出为主，发而用寒凉下法的原因；

“结胸者，项亦强，如柔痉状”，结胸的人，如果脖子还僵硬，象柔痉一样；

痉，在《金匮要略》里有详细阐述；

痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。痉病项强背反张，是这个病的特点；

有汗为柔无汗刚，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。

结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像柔痉状那个样子，为什么这样？

因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯；阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。

因为水热互结的结胸偏于上，靠近脖颈，所以用大陷胸汤不行，用大陷胸丸；

大陷胸丸与大陷胸汤的区别

大陷胸汤的组成是：芒硝、大黄、甘遂；

大陷胸丸的组成是：芒硝、大黄、甘遂，葶苈、杏仁；

葶苈、杏仁，其中葶苈是泻肺热痰湿的，杏仁是开肺气润肠的；都是针对肺的高位湿热的；

甘遂，泻水热能力超级强，力量非常大，用量只能0.5克或1克用，还要分多次服；

大黄，通大便能力强；

芒硝，清大肠热能力强；

132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

133、结胸证悉具，烦躁者亦死。

按：

这两条结胸证的死证，让我们深刻理解结胸后的正邪气机状况；

“其脉浮大者，下之则死”

很多名家解释为，脉浮大是邪气还在表，还没有形成结胸；

但是还没有形成结胸，正气还略足，即使再下了，也是正气更虚，怎么会马上死呢，有点说不通；

清黄元御的说法更有道理：

脉浮大，这个【大】此时是个反向指标，实际是正气已经虚弱到了极点，表现不再是“脉沉紧”；脉大为虚，实际可能有点【芤】，按下去空了，你再用大陷胸汤下，就要死人了；

同理，结胸证悉具，再出现烦躁，这种烦躁我们在太阴、少阴、厥阴病中都有出现，一个比一个严重，厥阴病的吴茱萸汤是烦躁欲死，都是讲寒邪深入下焦，正气虚弱之极；同样你再用大陷胸汤下，就要死人了；

所以这里可以看出，大陷胸汤非常厉害，一定要小量、小心地使用；

也提示我们这个脉对正气充足与否的判断，非常重要；

①　脉充盈有柔和的韧性是正气充足的表现；

②　脉沉软无力，是正气不足的表现；

③　脉细小紧，是邪气盛的表现；

④　脉浮大（有的大而有力、有的芤空，有的会大而僵硬），就是正气非常虚弱、邪气强盛的表现，用药要非常小心，当前要以扶正为主，驱邪力度要放缓放小，寒凉攻下的药物要等正气恢复才能使用；

扶正药物用上之后，脉应该会变柔和、变细小，这反而是正气恢复的好事。

4. 陷胸痛的几个鉴别

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚；

头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

若不结胸但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

按：

这句讲陷胸汤证，和身体发黄的形成区别；

同时进一步让我们理解结胸证的形成机理，很有意义；

拆分成四小段：

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。

按：脉浮就是病邪在表，有风邪；数是热，动是气血阻碍可能有痛；

数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

按：数也是阴虚的表现，“头痛发热，微盗汗出”有点邪气入里，造成阴血津液亏虚的情况了，所以睡觉后阳气入里时微盗汗出的情况；

阳虚则自汗，阴虚则盗汗；

本来可以判断是阳明病的热证了，却“反恶寒”，说明太阳表证还有，邪气还没有完全入里，用方的话可以考虑大青龙汤；

医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

按：

用了寒凉清热的药物之后，动数的脉，阳气变弱变迟缓了，“动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷”形成了邪气与水热互结，变成“心下因硬”的结胸证了，用大陷胸汤；

若不结胸但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

按：

如果没有出现结胸证，就会进入胸口的下方心下，如果全身出汗，这湿热很可能就自解了；

“但头汗出，剂颈而还”只是头上有点汗，身上没有汗，水湿瘀热在脾胃了，“小便不利”

水循环也阻碍了，不能向下通过小便排泄掉，湿热就淤堵在皮肤里，“身必发黄”发生黄疸了。

135、伤寒，六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

按：

这条结胸的位置有变化

131条的位置讲“项亦强，如柔痉状”，用葶苈和信任，泻肺水热互结，位置很高；

这条“心下痛”，这是在胃、在上腹部，注意这个位置变化，后面还有；

大陷胸汤证的三个要点：一是脉沉而紧（应该会数），是实热；二是心下痛；三是按之石硬；这三点一个都不能少；

136、伤寒，十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；

但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

按：

这条讲结胸证与大柴胡证的鉴别；

“热结在里，复往来寒热者”，虽然是热结在里，但是有“往来寒热”，就是少阳病了，加上心下急，大便微结，就是大柴胡汤证了；

“结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者”，结胸跟大柴胡汤证的区别，除了“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”外，还有热的程度不同；

少阳病是往来寒热，阳明病是蒸蒸发热，结胸证是有热，但是没有大热，“水结在胸胁也，但头微汗出”身上的汗出不多；

137、太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

按：

讲结胸证与阳明病的鉴别；

“不大便五六日，舌上燥而渴”看起来有可能是阳明病的腹实症了；

“日哺所小有潮热”这个也有点像阳明病腹实证，但是“小有”就有点奇怪了，阳明病的潮热，是比较大的热；

“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，这个面积很大，整个腹部，从上腹部到下腹部，都硬满；

阳明病的腹实证，是大肠里的大便，堵住了，干硬了，没有这么大的面积，应该是大肠的位置，在肚脐的上下和左右；

这两点看，就不像阳明腹实证了；

其实，在回到脉搏，应该有明显区别的，结胸“脉沉而紧”，阳明病脉数沉实有力；

阳明病腹实证的大承气汤，泻的这个燥屎的热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量、也没有那么大的范围；

这样结胸证，跟大柴胡汤证、承气汤证区别应该清晰很多了吧。

138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

按：

这条讲小陷胸汤和大陷胸汤之间的区别

大结胸是从心下至少腹硬满而痛；

小结胸的病位是正在心下，“正”就是正正当当的、不偏不倚的，正在心下，这个部位就小了。

小结胸是“按之则痛”

大结胸是“按之石硬，硬满而痛”

大结胸脉见沉紧，水热相结，部位深，这病邪就深；

小结胸是脉浮滑，浮是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅。

治疗上

大陷胸汤，用大黄、芒硝、甘遂；

小陷胸汤，用栝萎、半夏、黄连；这三味药重点就在燥湿祛痰，局部心窝清热；

瓜蒌是用整个全栝萎，注明了要大个的，起到疏通瘀血加清瘀热的作用；每剂要用50克以上才见效；

煮法也很重要，半夏和黄连，要后20分钟下，取其轻浮在上的药性，清喉咙胸口的上热；但是瓜蒌要煮久一点，煮烂了，祛中脘的痰的效果才好；

《伤寒论》、《金匮要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的；

胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，胸痛彻背，心痛彻背。

本文开头我们提到了，痰热是我们生活中比较常见的，主要变现为：

①　喉咙有痰，吐出不易；

②　舌体发红或暗红；舌体少；

③　心下到肚脐之间，有硬块，按了不舒服；

④　身体有点热，但没有汗；

139、太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

按：

这条讲水气停胸、热痢与结胸的关系，也是常见的现象；

凡是不能卧，但欲起者，他心下一定有东西，为结；

你要是坐着，这个水往底下去，沉于下，只要你一躺下就往上压横膈膜要喘、短气、咳嗽；

那么这个东西是什么呢？

“脉微弱者，此本有寒分”“微弱”不是真的绝对的微弱，脉是相对的不是那么强，偏里偏沉紧，这是有“寒分”，有水湿水气了；

水气停胸，本应燥湿祛痰，温中化湿，现在反而用了寒凉的下药，大便有两种情况

情况一：如果下利自己停止了，那么水热互结，停留在体内，必做结胸；位置有可能在胸口，也有可能在心下和腹部；

情况二：如果下利第四天继续拉，这就是“协热利”，夹杂着热的下利，湿热通过下利排出来了；

140、太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；

脉浮者必结胸，脉紧者必咽痛；脉弦者必两胁拘急；脉细数者头痛未止；脉沉紧者必欲呕，脉沉滑者协热利；脉浮滑者必下血。

按：

这条讲通过脉诊来推测结胸相关病症的变化

原文有一些不通，且“必”有点太过肯定，实践中有些不同，只是推测；

《医宗金鉴》修改了一些字，就好理解很多了：

太阳病，下之，

其脉促（浮），不结胸者，此为欲解也；

按：脉浮，邪气还在表，没有脉沉紧，所以不结胸；

脉浮（促）者必结胸；脉促，跳得还有劲，这是阳热太盛是上焦瘀堵，下之后，必然是结胸；

脉紧（细数）者必咽痛；脉细数，细是血虚，数是血热，就是少阴病热化了，咽痛；

脉弦者必两胁拘急；脉弦，是少阳胆经瘀堵；

脉细数（紧）者头痛未止；脉紧，应该是浮紧，是表还有寒，太阳证头痛；

脉沉紧者必欲呕，脉沉紧，寒邪入里入胃，胃气抵抗，就要呕；

脉沉滑者协热利；沉主里，滑主湿热痰热，要热痢了、湿热腹泻；

脉浮滑（滑数）者必下血，脉滑数，滑是痰热，数也是热，那么要便血了。

这是《伤寒论》第一次这么多脉诊的对比；

这么多“必”字，有点不太像仲景先师的习惯，有可能第一句是原文，其他是后人加上去的，不过改过之后，还是可以理解，我们就当学习一下脉诊吧；

141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，

意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；

若不差者与五苓散。

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。

按：

这条鉴别，水结于表、水结于里，寒实和热实的区别；

“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之”，太阳病，本来应该发汗透邪外出，现在看到发热，反倒去用冷水“潠之，若灌之”，“其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起”，体内郁积的热，不能发散出去，更加烦躁，肉上竖起米粒班的肉粒，外面被寒凝结了；

“意欲饮水，反不渴者”，想喝一点水，但是又不渴，不想多喝，这是说明热没有入里，还在表，寒在最外表层，热也在表层没有入里，用文蛤散，（念ge2）；

文蛤散，这个文蛤就是海里的海蛤，海蛤上有指纹的就叫做文蛤，文蛤蛤蜊壳打粉；

文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷，有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气上逆，下边就利小便、利三焦，所以能治部分水瘀表层的水肿；

“若不差者与五苓散”，如果上面用文蛤散还没好，那就是渴更重一点，还可能有小便不利，用五苓散，属于水循环的障碍，水气到皮肤层到了肺经最高处，要开始下降归入膀胱了，属于水循环下降中的障碍；

“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。”

按：这半句提到了结胸，有寒实和热实之分；

热实结胸，有热，脉虽沉紧，应该略数，有烦渴，有可能发烧，有点汗；

寒实结胸，没热，脉也沉紧，但是沉缓，没口渴，没可能发烧，没有汗；

这里注意，脏结，不同于寒实结胸，脏结是虚寒的，脉沉，但是迟、弱，不会有力，是虚症；

寒实怎么治呢？三物白散；

这里小陷胸汤，应该是错误的，大小陷胸汤是治热实的，寒实要用热药；

三物白散，是桔梗3分贝母3分巴豆1分，打成粉，米汤吃一小勺；

贝母有开邪气的凝结，能治胸中的气结，也有化痰行水的作用；桔梗能够开提肺气；

巴豆辛热有毒，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结；误食巴豆，大量喝冷井水，冰水，还是要口腔起泡；

三物白散吃了可能吐，也可能泻，看寒实的高度位置决定的，也可能又吐又泄；

胡希恕：

巴豆我早些时候常用，巴豆用都要做成巴豆霜，先炒压成面子，用吸水纸把炒出的巴豆油吸尽，油非常厉害，故巴豆霜不那么猛暴。现在一般都没用，以前小孩子病，叫药铺做不放心，自己做干净，反复用吸水纸吸油，直到没油了，利过不止，喝凉粥一杯，就行，马上就止。

下面几条前面讲过所以跳过

下面几条是少阳病柴胡证、白虎加人参汤证、炙甘草汤，我们在《少阳病》、《阳明病》、《太阳病》中篇，等篇章里综合讲过了，这里跳过。

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142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒时如结胸心下痞硬者，当刺大椎第一间肺俞肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。

144、妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。

145、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。

146、伤寒，六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

147、伤寒，五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

148、伤寒，五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

白虎加人参汤证

168、伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

169、伤寒，无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

170、伤寒，脉浮发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

176、伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

炙甘草汤症

177、伤寒，脉结代，心中动悸，炙甘草汤主之。

178、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。

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171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。下之则痉。

按：

这条，实际与142条呼应，太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒时如结胸心下痞硬者，当刺大椎第一间肺俞肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者”，颈项强是太阳病，心下硬而眩是少阳病；

这个心下硬是虚热症，不是实热证；

142条说不能发汗，171条说不能用寒凉下法；

刺大椎和肺腧，解太阳之表；

刺肝腧，解少阳之郁结；

如果发汗，少阳病不能解，会郁热成谵语；

如果下法，少阳太阳都不能解，会抽筋成角弓反张；

这两条，如果用汤药的话，还是以少阳病为主，考虑用小柴胡汤；

但是由于柴胡证还没有完全形成，所以作者主张用针刺的方法；

5. （关节）风湿病

174、伤寒，八九日，风湿相抟，身体疼烦痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬小便自利者，去桂加白术汤主之。

175、风湿相抟，骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

按：这两条也比较重要

桂枝附子汤为风湿偏重于表；

去桂加术汤为风湿偏重于肌肉；

甘草附子汤则为风湿偏重于关节；

桂枝知母汤出自《金匮要略》厉节病，邪入关节，且风寒湿气化热伤阴血了；

注意这里的风湿，跟西医诊断的风湿性关节炎，不相同的；

西医诊断的风湿性关节炎，永远只是一个综合性的总称，他并不清楚病因，在中医视角里也有厥阴病、少阴病、太阴病的内容，还是要六经辨明；

其中174条

“不呕不渴”说明这个邪气不在少阳，也不在阳明；

“身体疼烦痛，不能自转侧”这个还是偏于表层，类似于35条麻黄汤证的“身疼，腰痛，骨节疼痛”；

“脉浮虚而涩”，这个“浮虚”属于阴证了，少阴病的阳虚；

“涩”是行进不流利，要不是血瘀，要不是水瘀；这里没有血瘀，舌苔应该可以辅助判断；

用桂枝附子汤，桂枝解表散湿邪，附子温阳，桂枝和附子的用量都很大；

“其人大便硬小便自利者，去桂加白术汤主之”，桂枝解表之后，打开了肺气，即能宣通小便，小便已经自利了，应该减少或者去掉桂枝了；

“大便硬”，少阴证的大便硬，不会是阳明热证，必然兼有太阴寒湿，所以这“大便硬”是寒凉水湿淤堵造成的大便无法排泄出去，津液无法滋润大肠，所以用白术祛太阴脾经的寒凉水湿，大便就通了；白术的用量也比较大，才能起作用；

因为兼有太阴寒湿，所以用生姜、大枣、炙甘草，温中补脾祛水湿；

脾主肌肉，所以这个风湿是在肌肉层的为主；

其中175条

风湿有一个逐渐深入的过程

开始是在皮肤层，太阳病感冒的同时，原来又有湿气在表，用桂枝附子汤；

深入到脾胃，到了肌肉，风寒和湿气，到了肌肉层，用白术附子汤（去桂加白术汤方）；

再深入就到了骨节，“骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧”；

这有点象痛风，当然不能照搬，还是要六经分别判断；

“汗出，恶风不欲去衣”这是亡阳了，少阴肾经阳虚；

“小便不利”水湿瘀堵，小便不利，水循环还有故障，考虑用桂枝；

“短气”水湿淤堵影响到肺，造成肺气不通畅短气；

“身微肿者”肌肉层也有水湿，考虑用白术；

“汗出”亡阳也亡津液，“骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧”也有点津液虚，考虑用炙甘草补津液；

所以甘草附子汤：炙甘草、附子、白术、桂枝。

《金匮要略》桂枝知母汤

诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚(炮)

“身体魁羸”干瘦干瘦的了，阴血亏虚；

“温温欲吐”胸中有瘀热，所以想吐；

以上说明化热伤阴血了；

历节病，风湿侵袭肌肉关节渐次化热伤阴；

风湿流注筋脉关节，气血运行不利，故诸肢节疼痛；

病久不解，阴液亏耗，正气日衰，邪气日盛，故身体消瘦，关节肿大；

湿无出路，流注下肢，故脚肿如脱；

风邪上犯，则头目眩晕；湿阻中焦，气机不畅，则短气；

胃气上逆，则心中郁闷不舒而欲吐；

本证关节局部可伴轻度发热发红，脉细略数。

这个跟痛风后期更接近点，当然仍然不能照搬。

胡希恕：

桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术，这里说其人如冒状，这这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不断冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了，我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两，可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子泻心汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论，每每都有效。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子，但以这为多。

注意：风湿病，不能照搬以上方剂，还是要六经辩证为主

补充：跟厥阴病关节疼痛的区别：

厥阴病，也有关节的疼痛

脖颈、肩膀、腰、髋关节、大腿侧、膝盖、脚踝，背后从上到下，多个环节都是疼痛的，筋脉抽筋的微疼，跟175条是不一样的，不要想当然认为是风湿性关节炎；

其实只是肝经的受寒的一系列表现，同时伴随失眠夜醒、轻度的烦躁、情绪差，轻度的血瘀，女性例假血块；

这个厥阴病的经脉不灵活微疼，治法主要参考逍遥丸方和血府逐瘀丸方；

①　脾虚水湿，加肝气郁结，加血虚的，用逍遥丸方加减；

②　血虚热，甚至血瘀，加肝气郁结的，用血府逐瘀丸方加减；

6. 几个其他汤症

172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

按：

这条有很多省略的内容，除了“自下利”，应该还有舌苔黄、脉数有力；

脉不可能沉弱，沉弱缓的脉是太阴病，这种下利绝对不能用黄芩汤；

下利应该以下黄汤为多，热性的下利也以急迫的形式出现为多，大便黄，拉不干净；

这里的表证应该不是很明显，如果恶寒重，加上现在的热痢，还是要考虑葛根汤；

成无己：

太阳阳明合病，自下利，为在表，当与葛根汤发汗；

阳明少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之；

此太阳少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪。

刘渡舟：

目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就要用清法，得先清少阳之热，使少阳这个热邪一解，下利就自止了；

少阳之热去了，肠胃之热就解了。肠胃之热一解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了，少阳的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪因而得解；

所以这是一个清少阳之热，助少阳之枢，使太阳之表自然而解的一个治疗方法；

所以要给他吃黄芩汤，清少阳之热；

若呕者，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕，与黄芩汤，再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕；

这个意思和葛根汤二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者，也可以加半夏，意思一样。

黄芩清肝胆之热，芍药平肝木而和阴，因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶正，而治利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半夏、生姜蠲饮以治呕。

胡希恕：

我们现在用的白头翁汤，它那个比这个更凶，它这个排泄物感觉烫呀，那你吃黄芩汤就不如吃白头翁汤了

173、伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。

按：

“胸中有热”是上焦有邪热，所以“欲呕吐”；

“胃中有邪气”是中焦有虚寒，这里邪气一般指虚寒，寒凉、水湿，所以“腹中痛”；

这里腹中痛，应该还有一定的腹泻在，这个腹泻是寒泻，不会热泻；

所以方中还是温中的药物很多，清胸中邪热的只有一味黄连；

把黄连换成黄芩行不行，答案是不行；

黄芩偏向于面对少阳的实热；

黄连更偏里一点，以心、胃为主，厥阴心包经的虚热用为主；

你看厥阴病，乌梅丸，用黄连清厥阴肝经郁热，黄柏清少阴肾虚火，是不用黄芩的；

63、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

162、下后不可更行桂枝汤；若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

按：

不管汗后、下后，都是不宜再用桂枝汤，因为邪气可能入里了，要重新判断；

“汗出”，不恶寒，说明不是太阳证了；

汗出也不是麻黄汤证；

“无大热”也没有渴，也不是阳明病；

“喘”说明跟肺的呼吸有关；

无大热，但是有点小热，实际上热也会挺重的，甚至发烧；

跟肺有关，又有点热，汗出，就是肺热了；

治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表用麻杏石甘汤；

刘渡舟：

麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。

临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。

根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；

痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；

喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；

大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；

肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热；

如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。

新冠早期的病症，肺热咳嗽，其实有很多机会用到这个麻杏石甘汤的；当然不仅仅是新冠，大多数瘟疫早期都有机会用，1剂见效，3剂大好；