|
患者情况：章某，女，32岁。 初诊日期：2011年 7 月 10日。 主诉：低热伴腹泻 3 天。 现病史：患者 3 天前与同事一起野外游玩，吃了烧烤，亦喝了冰镇饮料，当时仅有胃脘部胀满不适感，回家后即出现呕吐、腹泻、恶寒，低热，在药店买了两盒藿香正气水，服用 3 天，症状仍不见好转，且腹胀满及疼痛有加重的趋势，因时有呕吐，故未服用其他药物，经人介绍，前来诊治。 刻下症：恶寒、低热，体温徘徊在 37.5℃～ 38.3℃，汗出，动则加重，乏力，时有呕吐，口中和，无口干渴，胃脘胀满不适，时有隐痛，纳差，仅喝少量热稀粥，大便质稀，3 ～ 5 次/日，小便调，舌淡红，苔薄白，脉浮细无力。 辨证分析：患者恶寒、低热、汗出、脉浮，考虑为太阳病。 大便质稀、胃脘胀满不适、时有隐痛、纳差、脉细无力，考虑为太阴病。 综合辨证为太阳太阴合病。 对于该病的治疗，我当时想到了两个方子，一个是藿香正气散，因为现在是夏季，又有呕吐、腹泻、恶寒、低热，让人很容易就想到这个方子。但患者舌苔薄白，不是特别的厚腻，湿气不是很重，且患者表证比较明显，所以我当时就感觉不像是这个方证。忽然又想起来患者诉 “曾服用藿香正气水 3 天无效”，所以我就更加坚定地把藿香正气散给排除了。 第二个方子就是桂枝人参汤，其实质就是理中汤加桂枝，治疗太阳太阴合病的“协热下利”证，正如《伤寒论》第 163 条提出的:“太阴病，外证未解而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解，桂枝人参汤主之。” 故予桂枝人参汤，因患者表证明显，我就把一味桂枝改为桂枝汤原方，方中桂枝汤调和营卫，防止恶寒、发热、汗出，人参汤（即理中汤）温中补阳以止腹泻，又用炮姜加强温中之功（温中则能止呕)，因患者胃脘胀满明显，又加一味陈皮理气消胀。 处方：桂枝人参汤加炮姜、陈皮。 桂枝 10g，白芍 10g，生姜 10g，炙甘草 6g，大枣 10g，干姜10g，炮姜 10g，党参 10g，苍术 12g，陈皮 15g。5 剂，水煎服，日1剂。 疗效：患者服用 2 剂后腹泻即止，又继服 3 剂，恶寒、发热、汗出 消失，无乏力，纳食正常。 【鲍艳举临床带教医案】腹泻篇② 患者情况：吴某，男，69岁。 主诉：反复腹泻 3 年余。 现病史：患者 3 年前无明显诱因出现腹泻，排黄水样便，每日 10 余次，量少，伴黏液，无脓血便，伴里急后重，偶有腹痛，无腹胀，无恶心，无呕吐。2 年前曾行肠镜检查发现肠息肉，予内镜下切除息肉后腹泻较前好转，数日后再次出现腹泻，症状如前。食欲可，睡眠差。近 3 月体重减少 3 公斤。 刻下症：口干，偶有口苦，舌苔薄黄，脉弦。 辨证分析：该患者口干，偶有口苦，舌苔薄黄，考虑少阳病。 腹泻 3 年余考虑太阴病。 综合考虑，患者为少阳太阴合病。 处方：柴胡 15g，黄芩 10g，姜半夏 10g，党参 10g，炙甘草 6g，干姜 10g，炮姜 10g，生龙骨 20g，生牡蛎 20g。共 7 剂，水煎服，日 1剂。嘱忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品。 疗效：患者服药后，大便减少至每日 1 次，再予服用 7 天后，自觉 食欲睡眠好，体重增加1 公斤。 【鲍艳举临床带教医案】腹泻篇③
【鲍艳举临床带教医案】腹泻篇④ 患者情况：祝某，男，63 岁。 主诉：胃脘部隐痛，腹泻20 余年。 现病史：20余年前，患者出现胃脘部隐痛，腹泻，大便稀溏，无脓血，有时腹胀，食欲好，喜食辛辣之品，但食用后腹泻加重，不喜冷食，无口干口苦，曾就诊于某医院，行肠镜检查，诊断为“慢性肠炎”，自服“PPA、肠炎宁、蒙脱石散”等药物治疗，腹泻时好时坏，近期腹泻加重，为求中医诊治来诊。 刻下症：腹部胀满，胸闷明显，同时腹泻，为稀水样便，无脓血，每日 20 余次，夜间明显，饮酒及进食生冷食物后加重，腹泻时隐痛，无反酸，纳可，体形消瘦，口中和，无口干苦，眠差，二便调。舌淡白水滑，苔薄白，脉沉弦细无力，以关脉为甚。 辨证分析：患者胸闷、腹胀满、脉弦，考虑少阳病，方选小柴胡汤和解少阳。 患者稀水样腹泻，夜间明显，进食生冷食物后加重，舌淡白，无干苦等热象，考虑太阴病。选用桂枝汤加“三姜”，重用干姜、炮姜。 首先患者脉沉细无力、舌淡白水滑，苔薄白，提示患者脾胃虚弱、水饮内停，所以出现胃脘部胀满、时有隐痛等症状。 水饮上冲致胸闷，加用茯苓。 另外加用紫苏梗宽胸理气。 同时加用炒麦芽、鸡内金、陈皮，顾护脾胃。 结合病人腹泻明显加用艾叶炭、生地炭。 处方：桂枝汤合小柴胡汤加“三姜”、艾叶炭、生地炭、茯苓、鸡内金、麦芽。 桂枝 20g，白芍 15g，柴胡 25g，苏梗 15g，黄芩 10g，党参 15g，姜半夏 10g，炙甘草 15g，生姜 15g，干姜 15g，炮姜 15g，大枣 15g，艾叶炭 30g，生地炭 30g，茯苓 30g，炒麦芽 30g，鸡内金 30g，陈皮 30g。3剂，水煎服，日1 剂。忌食辛辣、刺激、生冷之品。 蒙脱石散每次 2 包，每日 3 次。 疗效：患者服完 3 剂后，腹泻减至每日 5 ～ 6 次，胃脘部疼痛缓解，偶有胸闷，上方继服 5 剂，大便调，日行 1 次，胸闷缓解，舌苔水滑转为薄白，脉象较前有力，患者无明显不适，1 周后体重增加 1 公斤，病告痊愈。 【鲍艳举临床带教医案】腹泻篇⑤ 患者情况：高某，女，64 岁。 初诊日期：2018年 9 月 20日。 主诉：腹泻每日 6 ～ 8 次，持续 10月余。 现病史：患者于 10个月前无明显原因出现胃脘部发凉并伴有腹泻，每日 6 ～ 8 次，进食半小时后即出现腹泻，为稀水样便。曾在当地某二甲医院、三甲医院就诊，查肠镜报告为“结肠炎”，在门诊及住院部接受西医治疗，治疗效果不佳，目前仅能进食面糊、米粥，经朋友介绍前来寻求中医治疗。 刻下症：胃寒、怕冷，口苦、口干，胃脘部发凉、脘腹胀满，纳差,腹泻稀水样便，每日 6 ～ 8 次，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。 辨证分析：口苦、口干，考虑为少阳病，畏寒、怕冷，胃脘部发凉、脘腹胀满，纳差，腹泻稀水样便，舌淡白边有齿痕，脉沉细无力考虑为太阴病。 处方：柴胡桂枝干姜汤合平胃散加减。 柴胡 16g，桂枝 10g，肉桂 6g，干姜 20g，炮姜 20g，黄芩 10g，天花粉 20g，生牡蛎 25g，炙甘草 10g，厚朴 20g，陈皮 20g，制附片 20g，补骨脂 10g，焦山楂 30g，神曲 30g，炒麦芽 30g。 7 剂，每日 1 剂。 二诊：2018年 9 月 27 日。 疗效：无口苦，口干较前好转，胃脘部发凉及胀满减轻，纳差较前好转，腹泻稀水样便，每日 3 ～ 5 次。干姜、炮姜各 20g 改为各 30g，制附片由 20g 改为 30g。 三诊：2018年 10月 8日。 疗效：略感口干，胃脘部发凉消失、胀满较前明显减轻，大便每日1 ～ 2 次，已成形。后以上方 7 剂，病愈。 学习感悟：要成为一名真正的中医，那就需要经历这三个过程——读经典，拜名师，做临床。本人非常有幸拜鲍艳举老师为师，认真系统地学习了《伤寒论》六经辨证体系，从临床纷繁复杂的症状及体征中,找到疾病的归经，准确地进行辨证，确定具体的治法及方药，临床上取得了较好的疗效。 |
|
|
