一般情况:自起病以来体重下降15kg。 既往史、个人史、家族史无殊。 入院相关检查 外院肠镜: 入院查体:无阳性体征。 营养状态评估:Hb 90g/L;ALB:25.9g/L;PAB 5.4mg/L 炎症负荷评估:hsCRP 42.5mg/L;ESR5mm/hr;粪钙卫蛋白:27ug/g 感染筛查:T-SPOT、PPD、EBV-IgM、CMV-IgM阴性; 肿瘤指标:CEA 5.4ng/ml 胸部CT:右上肺及左下肺斑片模糊影,炎症考虑 肛周评估:肛管MR(肛管后半壁粘膜及内括约肌炎症) 患者反复肠梗阻,升结肠病变,提示肠瘘可能;且患者持续低蛋白血症,每天输注白蛋白效果不佳,考虑肠瘘引起的消化道短路,并且导致肠内营养不耐受,需考虑外科手术,但术前需重新评估肠瘘的部位、范围、其他肠段病变情况,再进一步决定手术的形式。 我院小肠CTE:结肠肝曲及十二指肠降部间软组织影,并可见多发瘘管形成,余肠壁未见明显增厚。 看到CT影像后,我们对于患者CD的诊断打上了个问号。CT上可见结肠似乎与十二指肠直接贯通,瘘口较大,而既往我们看到的CD肠瘘影像上多是形成内瘘的肠段相互粘连成菊花瓣纠集状。2016年5月小肠磁共振提示回盲部肠壁增厚强化,系膜根部多发肿大淋巴结 结肠造影:十二指肠降部见条状对比剂延伸至升结肠内,升结肠显影。 寻找瘘口 本想再次行肠镜检查评估结肠病变、寻找瘘口、取活检辅助诊断,但患者外院2次肠镜均提示病变肠腔狭窄且未见瘘口,多块活检未明确诊断。另患者连全肠内营养不能耐受,评估可能无法耐受肠道准备。于是考虑再次肠镜意义不大。既然CT和结肠造影已提示升结肠-十二指肠瘘,决定行胃镜检查寻找瘘口,评估能否行瘘口修补。 胃镜刚进入胃腔时,首先映入眼帘的是黄色液体,散发着粪味:一路进镜至降部,在**对側我们发现了一大小约0.7cm的瘘口,周围黏膜略增生,靠近瘘口就见不少粪水涌出,从瘘口处远眺可透见对侧肠腔。 通过胃镜检查,我们更加觉得患者的肠瘘不像克罗恩病所并发的。患者瘘口较大,周围的粘膜无明显纠集。而根据我们中心既往接诊的大量克罗恩病并发肠瘘患者的经验,他们的肠瘘瘘口均较小,周围粘膜一般呈纠集样改变。这样的改变主要是因为克罗恩病并发的肠瘘是慢性炎症穿透导致的。 手术病明确 2022-1-10行手术治疗:腹腔镜转开腹右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫+肠粘连松解+十二指肠部分切除修补+回肠保护性造口+空肠营养管造瘘+胆囊切除+胆总管切开T管引流术,术中见肿块位于结肠肝曲,直径约5cm,局部已浸润至浆膜层。术中冰冻:(肠壁结节)腺癌。 术后病理:中-低分化腺癌(肿瘤芽分级:3级),累犯浆膜层,未见明显淋巴结转移。 最终诊断:结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘 来源: 邵逸夫医院消化内科 公众号 |
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