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崔某，女， 85岁。诊疗卡号:64026797。就诊时间:2021.1.6 主诉:晕厥一次 现病史:2020年12月突发晕厥一次，约持续数分钟自行清醒，醒后四肢活动正常。晕之前自觉胃脘胀闷不适感。曾于医院就诊，查动态心电图及头颅MR未见明显异常。但仍有疲倦乏力等不适，遂于今日来诊。 刻下：神清，精神疲倦，自觉双肩关节周围痛，双下肢酸软乏力，时有站立不稳感，胃脘胀闷，易饱胀，无返酸、嗳气，大便烂，小便频多，夜尿1小时一次，眠差，可入睡，醒后难以再次入睡。舌淡红苔白略厚脉略滑。 既往史:高血压、骨质疏松史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 中医诊断:厥病(痰饮内盛证)；西医诊断:意识丧失(查因) 处方： 陈皮25g、炒枳壳10g、麸炒枳实10g、生姜40g、 茯苓30g、白术30g、人参10g、 X7剂。 2021.1.13二诊:精神转佳，自觉双肩关节周围痛较前明显缓解，胃胀明显减轻，余同前。双下肢轻度水肿，踝关节周围略黑。 处方1： 桂枝10g、熟附子15g先煎、肉桂5g、熟地30g、生山萸肉15g、 茯苓20g、泽泻15g、牡丹皮10g、车前子30g、 牛膝30g、桃仁10g，赤芍10g、 X7剂 处方2：茯苓30g、白术30g、陈皮25g、人参10g、炒枳壳10g、炒枳实10g、生姜40g X7剂。 两方交替，隔日服。 2021.1.27三诊:右侧肩关节及颈部疼痛，左侧肩关节周围痛消失，胃胀消失，余同前。双下肢轻度水肿减，踝关节周围略黑。夜尿减，近时有咽痒、阵发性呛咳。舌脉同前。 处方：射干15g、麻黄9g、细辛3g后下、五味子10g、紫苑10g、款冬花10g、大枣10g、法半夏10g、生姜15g X4剂。 2021.2.1四诊:右侧肩关节及颈部疼痛明显减轻，左侧肩关节周围痛消失，胃胀消失，大便正常，夜尿减，3-4次，双下肢轻度水肿减，踝关节周围略黑。现坐位平躺时易出现头晕。舌脉同前。 茯苓20g、桂枝15g、白术10g、炙甘草10g、 天麻15g、 X7剂。 按：晕厥一证，《中医内科学》教材将之分为虚实两端，实厥又分气厥、血厥、痰厥、暑厥，虚厥则分为气厥、血厥。而治疗则以理气、化痰、补益气血、清暑益气为主。 本案患者为老年女性，从发病及临床表现来看，很难与教材中的厥证分型相鉴别。 患者诉晕厥之前有胃脘胀闷不适感，来诊时精神疲倦、胃脘易饱胀、大便烂为脾虚的表现，苔白略厚为内有痰湿的表现，双下肢酸软乏力、小便频多为肾虚的表现，脉滑为痰湿的表现。 四诊合参，属脾肾两虚，内有痰湿。 外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方，原文：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”组成由四君子汤去甘草加橘枳姜汤组成。胡希恕老师对本方的解释为：本方能够祛痰饮令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食影响胃，不能吃东西。这个方子能健胃进食祛水。患者无呕痰水的表现，但平素胃胀、苔白略厚考虑为痰水郁于胃的表现，因此，首予外台茯苓饮，予健胃祛痰，使中焦恢复健运。 二诊时患者胃胀明显减轻，而肾虚诸症依然，予外台茯苓与温肾阳利小便的济生肾气丸交替服用以健运中焦，则时补肾。 三诊时患者初诊时诸症几愈，因不慎外感而出现咳嗽，外感症状不明显，结合患者病史，考虑为寒痰内蕴所致，予温化痰饮为主的射干麻黄汤。 四诊时咳愈，时有发作性头晕，考虑为痰水上犯清阳所致，予温阳化饮的苓桂术甘汤加祛风止眩的天麻。 本案的治疗经过充分体现了中医辨证论治，方随证转的灵活性，因方证相应，故取得了理想的疗效。 |
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