朱良春：辨证与辨病相结合病案举例

辨证与辨病相结合病案举例

导读：

“双重诊断，一重治疗”，本次课程，朱老通过分享治疗浊瘀痹、胃痞、阳亢头痛、热淋、肌衄、胃脘痛的临床经验心得，告诫我们在临床实践过程中辨证与辨病相结合对于提高临床疗效的重要性。

（一）浊瘀痹（痛风）

夏x，男，55岁，干部，88年3月14日就诊。

主诉手指、足趾关节经常肿痛，以夜间为剧，已五年，多发作于饮酒、厚味及劳累之后，两年前右手食指关节肿处破溃流出白色脂膏状物，查血尿酸918微摩尔/升，形体丰腴，右手食指中节肿痛破溃，左足大指内侧肿痛较甚，入暮尤甚，口苦，苔黄腻，质忖紫，脉弦数，复查血尿酸714微摩尔/升。

辨证：浊瘀痹

治疗：泄化瘀浊，蠲痹通络

方药：

土茯苓60g、生薏苡仁、威灵仙、

葎草、虎杖各30g、萆薢20g、

秦艽、泽兰、泽泻、

地龙、桃仁、赤芍各15g、

地鳖虫12g、三妙丸10g（包煎）、10剂。

3月25日二诊：药后疼痛显著减轻，苔薄，舌质衬紫尖红，脉细弦。上方去三妙丸，加僵蚕12g、蜂房10g,15剂。

4月10日三诊：僵肿渐消，破溃处分泌已少，复查血尿酸已接近正常。前法续进，并参入补肾之品以断其后。

上方土茯苓减为30g，去赤芍、葎草、加熟地15g、补骨脂、骨碎补各10g,15剂

10月5日随访：痛风迄今未再作。

【按】此例即体现了既辨证论治，如处方中的土茯苓、萆薢、三妙丸、薏苡仁、泽泻等，为利湿清热药，三妙丸就是清热燥湿的名方。而桃仁、赤芍、地鳖虫则有很好的化瘀泄浊作用，葎草、虎杖、威灵仙、秦艽，既清热、又行瘀。又体现了辨病论治，如方中的萆薢、威灵仙、土茯苓、秦艽、泽泻，均有降低血尿酸浓度的作用。

（二）胃痞（萎缩性胃炎）

郁xx，女，37岁，商场职员。

1999年10月23日初诊：胃脘痛十年余，时轻时重，纳差，偶有胃脘部隐痛，大便稍溏。近一年疼痛加剧，食后胀甚，于1999年4月20日在南通市一院胃镜检查示：（1）胆汁反流。（2）胃窦粘膜红白相间、以白为主，粘膜萎缩性改变。分泌物少，（3）胃体粘膜红白相间。（4）十二指肠冠部粘膜充血；病理示：中度浅表萎缩性胃窦炎，肠上皮化生，伴腺体增生，HP-Ab阳性；X片示：胃下垂；夜寐不安，舌质暗红，苔薄白，脉细弦，

此中虚气滞之胃痞也，治以益气健脾、和中安胃。

处方：

生黄芪、蒲公英、半枝莲各30g、

炒枣仁20g、党参、徐长卿各15g、

沉香曲10g、刺猬皮、莪术、

凤凰衣、玉蝴蝶各8g、砂仁3g、

甘草6g，14剂

胃安散1/2料，每服一匙，每日3次，饭前半小时开水冲服。

11月4日二诊：服药后胀痛缓解，但又因吃肚肺汤后加重，舌脉无改变，原法继进。

（1）上方加蛇舌草30g,14剂

（2）胃安散服用同前，嘱慎饮食。

11月18日三诊：脘腹胀减，纳谷稍振，余症亦平，脉舌如前，前法损益。

（1）上方加生白芍15g.14剂

（2）胃安散服用同前。

12月18日四诊：胃胀显减，偶有嘈杂感，前法继进。

（1）上方加瓦楞子30g,14剂

（2）胃安散服用同前。

2000年元月22日五诊：药后精神、饮食均有好转，以无所苦。复查胃镜及病理检查，基本正常，苔薄白、质衬紫，脉细小弦，前法损益。

上方加炙蜂房、僵蚕各10g、青陈皮各6g,14剂

随访诸症稳定，嘱其继服胃安散，以善后巩固之。

（三）阳亢头痛（高血压病）

胡xx，女，46岁，教师，1975年4月15日初诊。

患高血压病5年余，血压波动在150-170/100-110㎜/Hg，平素性情急躁，常因情志不遂而头痛加剧，午后面部烘热，目涩视糊，耳鸣，夜寐欠佳，乱梦纷纭，口干且苦，腰脊酸楚，苔薄黄，质偏红，脉细弦，证属肝肾不足，虚阳亢扰，治宜养肝肾、潜亢阳。

处方：

怀牛膝、桑寄生各30g、枸杞子、

天冬各15g、生赭石30g（先煎）、生龙牡各20g（先煎）、夏枯草10g、车前子（包）、

生麦芽各30g、川石斛、生白芍各15g,5剂。

4月20日复诊：上药服后颇适，头痛大减，面部烘热及口干苦基本消除，余症亦减，苔薄质偏红，脉细弦，血压130/90㎜/Hg，原方再服5剂，3月后询及病况，上方服完后诸症消失，血压一直正常。

【按】高血压病，多为本虚标实。本虚为肝肾不足，标实为肝阳亢扰。补肝肾之剂，药品繁多，余喜用怀牛膝、桑寄生补肝肾，因怀牛膝补肝肾、引火下行；桑寄生补肝肾，并有降压的作用，两药补而不腻，一药数效，可奏殊功。但用量要大，30g为常量。并用枸杞子、天冬、白芍补肾滋液；生赭石、生龙牡重镇潜阳；夏枯草、车前子清化肝热；生麦芽善调肝木之性，使不抑郁。全方配合契合病机，故疗效较为满意。

（四）热淋（急性肾盂肾炎）

沈xx，女，39岁，工人。旬前突发小溲频数刺痛，口干腰酸，尿检，红细胞+++，白细胞++，蛋白+，脓球+，尿培养：大肠杆菌＞10万，苔中黄、边尖红，脉滑数。此湿热蕴注下焦，而肾阴有损耗之征者，给予清淋汤治之。

处方：

生地榆、生地、生槐角、

蛇舌草各30g、白槿花12g、甘草5g.4剂

二诊：药后尿频急痛已缓，尿检亦转好，药既奏效，守方不变，原方6剂。

三诊：症情稳定，上方地榆、生地、生槐角、蛇舌草用量减为15g、继进8剂巩固之。

四诊：尿培养已转阴，以知柏地黄丸善后之。

（五）肌衄（过敏性紫癜）

陆xx，男，9岁，学生。1978年2月13日初诊：高热后臀部及两下肢透发紫癜，伴见酱油状血尿，在某医院住院，诊为“过敏性紫癜—肾型”，经过抗过敏、抗感染，使用激素，维生素及对症治疗，有所好转，但不稳定，紫癜血尿仍时轻时剧。患儿家长要求中医会诊。

面如满月，时有烘热感，口干欲饮，臀部与两下肢有散布瘀点，色紫红，按之不退，尿检：蛋白++、白细胞+、红细胞++、透明管型少许。大便干结，苔少舌红，脉数。此内热炽盛，迫血妄行，外溢肌肤，内渗肾脏。法当清热解毒，凉血消瘀。

处方：

生地12g、水牛角15g、粉丹皮10g、

小蓟10g、生大黄5g、枸杞子10g、

旱莲草10g、炙僵蚕5g、甘草3g,4剂

2月20日二诊：药后烘热口干显减，紫癜逐渐消退，尿检：蛋白少量，红、白细胞各+、苔薄、舌红稍减，脉小数，内热见控，血已偱经，原法损益，上方去生大黄，5剂。

2月28日三诊：精神颇好，紫癜已消，未再续透，苔薄，脉较平。瘀热渐清，肾功能损害未复，然当益肾培本。

处方：

生黄芪12g、淮山药12g、路党参9g、

全当归6g、白花蛇舌草15g、仙鹤草12g、

益母草15g、白槿花6g、甘草3g、

红枣5枚，7剂。

3月6日四诊：尿检基本正常，精神亦好，苔薄，脉细，症情稳定，体虚未复，再为培益，以善其后。

上方去白槿花，加菟丝子9g、覆盆子9g、7剂。

8月3日随访：精神甚好，紫癜、血尿未再作。

（六）胃脘痛（胃溃疡）

冯xx，男，39岁，干部。

1974年5月31日初诊:1972年患肺结核，经治已稳定。近数年来经常胃痛、善饥，:于1974年5 月27日在南通医学院附院钡检(X线号：1456）：胃小弯见一恒久性腔外龛影，蠕动可通过全胃，十二指肠球部无变形。印象： 胃小弯溃疡。

    胃脘疼痛，食后二小时为甚，得食则痛缓，易消谷善饥，逐步增剧，形体力之羸瘦。苔薄质红，脉细弦。此脾虚气滞，阴虚胃热之 “饥疝” 也。治宜凋脾补中，养阴清胃。

处方：

潞党参、淮山药、灸黄芪、

玉竹、黄精各五钱，川石斛三钱、

炒延胡四钱，煅瓦楞一两，甘草二钱。六剂。

二诊（6月6日）：药后痛缓，自觉颇适，苔薄质微红，脉细弦。药已中病，毋庸更章，前法继进之。上方加生白芍四钱。六剂。

 三诊（6月13 日）：脘痛已定，惟善饥未已，苔薄质微红，脉细弦。脾虚气滞之象巳获渐解，但阴损胃热之征，尚未见复。续予汤丸并进，以期根治。

    （1）上方续服10 剂。

    （2）丸方： 党参、黄芪、当归、杞子、延胡各二两五钱，山药四两，石斛、黄精、玉竹、煅瓦楞、煅乌贼骨、白芍各三两，甘草一两五钱。共研极细末，蜜丸如绿豆大。每早、中、晚食前半小时服二钱。

 8月20 日：药后症情平稳，惟尚有轻度善饥感，苔薄质微红，脉小弦。丸方续服一料以巩固之。

1974年12月28 日： 继服丸剂二月，善饥已痊。近二月来形体较前丰腴，精神亦振。又去附院钡检复查： 胃外形完整，蠕动良好，原胃小弯之龛影已消失，粘膜及充盈相均未见异常，球部正常。印象： 胃小弯溃疡已愈。1976一1977年连续复查，均正常。

【按】 溃疡病概括在胃脘痛、心胃气痛、肝胃不和、呕吐反胃等门中，在临床上表现的症候是多种多样的，因此，各地辨证分型的意见也不一致，有按胜腑的，有按八纲的，有按病机结合胜腑的，有按病机结合八纲的： 一般以虚寒、郁热、肝胃不和、血瘀等分型施治为较多，这是抓住病机来分型的。

因其发病的机制与肝、脾、胃有关，主要多由于肝郁气滞，失于条达，横逆犯胃；或郁久化热伤阴；或气滞既久，则导致血瘀；或因饮食失节，或由长期劳倦而伤脾。脾虚不运，胃失和降而致。本例患者因长期工作劳累。“劳倦伤脾”，脾之气阴俱伤，乃病之根源。脾气既虚，则易中运失健，气机郁滞，而疼痛以作。阴虚既久，又易生热，胃热盛则消谷善饥。

故本例在辨证上属于脾虚气滞、阴虚胃热之候，既不同于单纯性脾胃虚寒的黄芪建中汤证，又不同于阴虚胃热的一贯煎证，是两者兼而有之的综合型，相似于《巢源》之“饥疝候”，所以在治疗上，既用参、苠来补气健中，又用玉、精、斛以养阴缓中；再伍以行气活血的延胡，因其不仅能入肺脾走气分而行气，又入肝经走血分而活血。气行血活，通则不满，故善止痛。

同时，延胡与瓦楞、甘草并用，又能制酸护膜。促进溃疡之愈合。故一剂即痛缓，再剂而痛定：但脾虚气滞之象虽解，而阴虚胃热之征未复，是以善饥减而未已。乃续守原意加味以丸剂徐调之。药进两料，历时三月而痊可。1974 年底钡餐复查，龛影已消失，以后复查，均属正常，远期疗效比较巩固。

通过这一病例，使我们明确地认识到，分型论治虽是有利于掌握病机，囚证制宜，但还不能死搬硬套，对号入座，必需严守辨证原则，机动灵活，恰如其分地来综合分析，才能更好地审证施治。同时，辨证与辨病相结合，灵活用药，，始能提高疗效。

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· 版权声明：本文摘自《中医临床家朱良春》，作者/朱良春，编辑/张玉梅。