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作者何任，本文于1999年5月发表于《浙江中医学院学报》，为删节版 1为什么我在标题上用了“久治难治病”而不称之为疑难病，因为疑难病者是指诊断没有肯定.难以确定的病。当症状描述、检查资料似是而非。在疑似之间，因为诊断没有明确，治疗就难以正确进行,这是一种情况。再是诊断虽明，但目前的医药还不能很好的治疗，如帕金森氏症，肥胖病、阿狄森氏病、肝硬化、“再障”、白血病、某些恶性肿瘤等,虽不是疑症，却是难治之症。本文所说的久治难治病案,实际上多是常见病、多发病一类。由于种种原因,没能治愈，而经过进一步的探索,用辨证论治方法，四诊合参手段，分析其病因和患者所处环境情况，或是透过其所见症状，辨证明确。经治痊愈者。本文所指的多属这一类病案. 2病案举例如下 2. 1脘胁痛久治不愈案 患者.男，45岁，1940年7月5日初诊。上腹部胀痛已5. 6年。发作时从胃脘部连胁肋一片均痛。经某医院X线钡餐诊断为十二指肠溃疡。B超诊断肝、胆、胰、脾均无异殊。曾服中西药，少见治效。有时服药后脘痛稍稍缓解。但胁肋胀痛依然，且出现呕恶，吐酸、口苦等症，其人消瘦。自谓发起来连续几天痛连脘胁，口苦，口干，烦躁不安.大便数日不下，苦不堪言。经诊舌质红而干，脉象弦数而虚。从病历上看已服中西药甚久。除西药外.中药大致服过辛甘理阳的六君汤加吴茱萸、高良姜，甘温和中的小建中汤加味，祛瘀止痛的失笑散加芍药，甘草之类:细察所服处方，虽方有所宗，但病痛并未缓解。脘胁痛一症，首先以其作痛部位而言.当在心下，即胃脘部处。一般以饮食、烦劳、冷热等病因，导致气，血，痰、食停滞作痛。或肝气犯胃及肾寒厥逆皆能致痛。此例痛连胁肋，当然首先应与真心痛如心绞痛等相区别。此患者，从未有冠心病、心绞痛类疾病。亦未有真心痛病史，钡餐诊断为十二指肠溃疡，并有胃经本病如胀满、噫暖、食少，便难等症状。故其病在中脘当无可疑。再细推诊，病人虽在运输轮上工作.但是并不在甲板轮面上潮湿的地方，而是在轮船舱里极为燥热之动力间操作。平时饮食肥甘较多.食蔬菜鲜果较少。且每次出航运输，归时不能预期.思妻念子，情志郁结，气郁化火。自然犯在胃肝。按四诊所得，此脘痛病者，肝郁气结，气郁化火，当是火郁及情志所伤之症。病人长期工作场所高温高热.平时饮食又多膏梁炙。症已伤津。原服中药方之少见治效者，盖六君汤系主治气虚痰饮.痞闷呕吐.由脾胃不和所生之胃脘诸疾;而吴茱英及姜为温中止逆之品。对此病人并非对症;小建中汤者，主治虚劳里急.腹中痛，喜得温按，治心悸虚烦，虽方中有芍药甘草之缓急解痛，但属辨证欠确。自不能见效。至于失笑散为活血祛瘀止痛之品，治少腹瘀痛为主.心腹疼痛由瘀血阻滞所致者，方可一投。此亦为方证未合。 诊断既明，方可论治，其治当以解郁清火、疏肝柔肝、泄热和胃:然此病人病期已久，舌红少津、其阴已伤，则宜以养阴疏肝更为恰当。乃处方:北沙参10g，麦冬15g，生地黄20g，当归10g，枸杞子10g，川楝子10g，黄连3g，瓜萎仁20g，石斛10g。7剂。此方以魏玉璜一贯煎加味。一贯煎有滋阴疏肝之功效。对肝气不舒，肝阴失养，脘胁胀痛，吞酸吐苦，口干舌燥，舌红少津，脉虚弦而数者非常对症。所加减者，以病人口苦、干燥加黄连、石斛。大便艰结而加瓜萎仁。服药2剂以后，大便润顺，口干略减，脘胁痛未作。服完7剂.则诸症明显轻减。又续服7剂。复诊，在原方上加炙甘草10g，淮小麦30g，大枣30g。以后即以本方为主、乃至痊愈。 按 本例久病数年未能治愈，在于诊断时未能四诊合参，而望、问两诊尤其未尽细致。故辨证欠确、以前所用方药虽方有所据、药有所投，但似是而非者.在于诊断未清。辨证未确，故投药亦均少效。其中有些辛燥之品，甚则还有伤阴增症之弊。仅此案而言，不可不细察个别特殊病人的心情、环境等各方面情况，若光靠闭目切脉，偏离了问诊这一重要手段，辨证既错，论治自不能准确。 2.2久发眩晕不愈案 患者，84岁，1997年1月5日初诊。数人扶持病人而来，人坐后，目不能睁，谓张目则屋宇旋转，即思呕吐。经诊视，病人虽属高年.素体尚较健常，略丰腴。平时血压基本正常（约在18.7/10.7kPa之间，偶有波动亦不大。夙有痰饮症，眩晕时时发作，1年中发作多次，发则头胀头痛，神情烦躁不安。旬日前以烦恼，耳鸣响，目闭不能睁，起身时一阵眩晕、呕吐甚多痰涎，小便黄赤，大便干结。并谓这次发作曾服中药7剂，眩晕并未止:又去另一医院再服中药至今亦无效果。眩晕至今，经人介绍前来就诊。望其舌，舌质红而苔黄、脉象弦数。病人提供以前所服药方，有天麻钩藤汤（天麻、钩藤、生石决明、桅子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱获神)及温胆汤(姜半夏，竹茹、权实、陈皮、生甘草、生姜)。 按 眩晕一证，其病因病机，各种学说甚多。刘河间主风主火:朱丹溪主痰;张介宾主虚等。综观历代诸家论述，眩晕多以内伤为主。故有风眩、痰眩、火眩、虚眩种种。而华云帕所谓:“头为诸阳之首，耳、目、口、鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风上冒耳……。”故一般高年所见眩晕。总以痰浊中阻.肝阳上亢，气血亏虚或肾精不足者为多。见此病人虽在毫奎之年，但见症一派肝胆实火之象，故头痛头眩、耳鸣不闻声响，大便干结以及其肝经湿热下注为小便黄赤、望其舌切其脉乃取以泻肝胆实火、清肝经湿热之龙胆泻肝汤（《兰宝秘藏》方）:龙胆草10g,桅子10g、黄芩10g，柴胡10g，木通6g。车前子10g，泽泻10g.当归10g，生甘草6g、生地黄20g，7剂。服用1剂以后，头眩渐止，目已能张，渐思进食矣。观前医所处之方:用千金温胆汤者，该方原为清胆和胃.除烦止呕.见虚烦不眠、惊悸、胸闷、口苦、呕涎所设，虽对此病人亦有某种适用之处，但原为大病以后有上述见症者方为适宜。而名曰温胆者，在于一个胆字:盖胆为奇恒之府，藏清净之汁，内寄相火。故病后胆虚所宜。本例病人为肝经实火，既非大病之后。又属肝经实邪，故投方不效。至于天麻钩藤汤，功能平肝清热、潜阳熄风二主治肝经有热，肝阳上亢所致的头痛头晕，耳鸣眼花，手足震颤，烦躁失眠甚或半身不遂，舌质红脉弦:此方之功效，与龙胆泻肝汤大体上亦有类同之处。但天麻钩藤汤除平肝清热外，重在熄风，故用天麻、钩藤、石决明等，且本方亦有降血压之作用。本例病人为肝经实热，虽属高年而素体丰健，其见症除眩晕外，尚有小便黄赤之下焦湿热之状而并无震颤手抖动风之象，而且血压并不高张。其失可谓毫厘之差。其方未能解其眩晕也。进龙胆泻肝汤而见效迅速，尽7剂而痊愈。以后此老妇人一遇头眩发作，即自行购服本方，屡屡见效。 从此案中可体现到辨证宜细，特别是虚实之分、邪之性质，病情症状，邪在何处，方与证从原则上的拍合。用药必须丝丝人扣，才能奏效。张仲景《伤寒论》各篇均为“辨\<病脉证并治”，《金匾要略》也是.“病脉症并治”，可见其对辨证之重视。他的特殊贡献，在于明确指出了“‘阴、阳、表、里，虚、实、寒、热”八个被后世称为”八纲”的证型，由此可见要针对性的治好疾病，“四诊”、“八纲”一定要强调。这是绝对必需的。 |
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