 【基本资料】 【按语】 证候特点：本案例患者左侧颈前不适感，咽部异物感堵塞感，晨起咳嗽、咯黏痰，此皆痰气火结于颈部咽喉所致；胃胀、反酸、苔白等不适乃肝郁乘土之象；夜间易醒，醒后难以入睡是肝郁化火、灼伤营阴不养心神所致。总属肝肾不足，脾虚失运，虚火上炎之证。 病机分析：患者为中年男性，久居岭南湿热之地，脾胃偏弱，“脾为生痰之源”，脾弱运化失司则痰浊内生；加之平素工作精神高度紧张，致肝气郁结不舒，痰气互结，形成甲状腺结节。肝气郁结日久化火，既可克伐脾土，出现胃胀、反酸等脾胃不适诸症，亦会伤津耗液，炼化肺液而为痰，上扰心神而失眠，上犯清窍则易口腔溃疡。 治疗思路：《济生方·瘿瘤论治》载：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”气机的通畅与否在本病的治疗中至关重要，故治疗时应重视疏肝理气、平肝柔肝；且本例患者患病日久，木郁克土之象已现，故要兼顾中焦的运化功能。初诊时用柴胡、荔枝核、浮小麦、白芍等疏肝理气、行散气滞、平肝柔肝，煅龙骨、牡蛎、首乌藤重镇潜阳、养心安神，浙贝母、厚朴、炒白术、炒神曲健脾化痰、除痰湿为主；二诊时治疗以补肝肾之阴，同时化痰软坚、利咽泻肝火为则；三诊患者咽部、颈部不适感好转，得益于滋阴潜阳、滋阴泻火，使上焦火热得以润化，但患者中焦脾胃运化功能差，滋阴药有碍脾胃运化功能。故治以疏肝健脾、化湿和中、益气养阴；四诊时胃脘部不适，反酸，以疏肝健脾、制酸和胃兼益气养阴为则。 临证启发：明·陈实功于《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿病由气、痰、瘀壅结而成。而痰气郁结日久容易化火，火热耗伤阴精而导致阴虚火旺，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变较为多见。本病临床症状多，涉及脏腑广，且病久常易由实转虚，虚实错杂，因此在遣方用药上不能一味攻伐，应注重攻补兼施。治疗时养肝之体，以助肝之疏泄，使气机条达；壮水之主，以制阳光，滋肾水以上济心火，下抑肝阳；泻肝而不能伤脾，苦寒之品伤脾阳，故泻肝要调脾补脾；健脾而不可伤阴，因阴已为热伤，温燥之品有伤阴劫液之弊，故用平肝健脾、滋阴清热、软坚散结法，标本同治，攻补兼施。 （本案编者：唐丽娟 主治医师） 虚实夹杂咳喘频，应从肺脾肾论治【基本资料】 【按语】 小儿“三有余，四不足”，其肺脾肾三脏常不足，功能失调，引起气血津液运行失调而凝聚为痰，痰饮留伏是本病的主要内在因素。内伏之痰每因气候变化、饮食起居失常、过食生冷等诸多因素所动，以致痰与邪气交互为患，阻于气道，痰随气升，气因痰阻，气道痉挛，肺失宣降则咳而不已。病位在肺，与脾之运化，肾之气化有关。 本案患儿咳嗽、气喘反复发作，病程日久，致肺脾肾气虚，痰湿内生，留伏体内，又外感寒邪，引动伏痰，发为虚实夹杂之证。故初诊用紫苏叶宣肺散寒以祛邪，蜜枇杷叶、浙贝母、前胡、紫菀化痰止咳平喘，炒白术、炒麦芽健运脾胃，太子参、桑椹补益肺脾肾，全方攻补兼施。肺为气之主，肾为气之根。若肾虚下元不固，肾失摄纳，气不归根，则可上逆而咳，而肾虚不能制水，水饮上逆，亦可导致咳嗽。故《景岳全书·喘促》云：“喘有夙根……然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补……以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，故攻之太过，未有不致日甚而危者。” 二诊时患儿为缓解期，慢性咳喘之本在脾，治痰为要，故治以健脾化痰止咳为主，佐以处理兼症；三诊再次外感寒邪而复发，此时急则治其标，病位主要在肺，治以宣肺化痰止咳为主，兼以固护肺脾肾。本病虚实夹杂，尤重精治细防，除了遣方用药需要分期而治，更需要家长配合做好小儿日常调护，以减少复发，从而达到根治的目的。 （本案编者：祝鸿发 主治医师） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 全身瘙痒反复，凉血健脾来助【基本资料】 【按语】 荨麻疹是一种常见的由多种原因所致皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的以局限性水肿反应为表现的瘙痒性过敏性皮肤病。中医称之为瘾疹，俗称风团、风疙瘩、风疹块等。具有发无定处，骤起骤落，瘙痒无度，退后不留痕迹，反复发作等特点。此患者主要以肾阳虚为底、素体阴寒之气较重，如《素问·四时刺逆从论》载：“少阴有余，病皮痹瘾轸”，肾主一身之真阳，肾阳虚则卫阳易虚，加之脾阳不足，无法温中焦，腹主阴，风邪侵袭而出现腹部风团，瘙痒；脾虚失健，则水谷不得运化，湿邪内生而出现面色㿠白，大便黏；舌黯红、苔薄白、脉弦细均为脾虚湿盛、肾阳不足之象。 李中梓《医宗必读》言：“治风先治血，血行风自灭。”故初诊、二诊时重在祛风健脾除湿；三诊时在祛风止痒同时，加当归、生地黄等补血活血之品，疏风、畅行气血；脾肾为先后天之本，相互供养，肾阳不足日久，则脾阳难复，故四诊时在健脾祛风除湿基础上，加用温补肾阳之品。张教授强调治疗瘾疹不能盲目使用清热解毒、清热燥湿等苦寒之品，越清越寒，瘾疹难以消退，或虽以迅速消退，但易复发。治疗以祛风除湿为始终，但温脾肾之阳为关键，第一步应以七分祛风除湿凉血，三分滋肾水而助肾阳，兼调脾温中，后以四分祛风除湿凉血，六分壮元阳、补脾阳为主。 （本案编者：金连顺 主治医师） 既“守常不变”又“突破常规”治疗疳积【基本资料】 【按语】 疳证是古代儿科四大要证之一。《诸病源候论·小儿杂病诸候三》中言其病因病机为：“小儿疔奚（疳证之异名）病者，由哺食过度，而脾胃尚弱，不能磨消故也。哺食不消，则水谷之精减损，无以荣其气血，致肌肉消瘠。”中医治疗小儿疳积有着数千年的历史，宋及宋代以前对疳证选方用药的记载颇为丛杂，虽无统一法门，但归源皆不外乎“脾胃”二字。小儿脏腑娇弱，生长发育迅速，各生理机能旺盛，对于营养物质的需求相对较多，但由于小儿脾常不足、脾气未充，对于精微物质的吸收相对较弱，消化功能较弱，此为正常生理现象，故小儿一旦进食过多或进食难消化食物则容易导致食物停滞于胃肠。于是治疗以“益气健脾，消食导积”为基本法则，此为“守常不变”。 此外小儿本属“纯阳”之体，“阳”一旦过度则呈易“热、动、燥”的病理状态，当遇外邪侵袭，阴的制约功能相对较差时，发病易出现阳、热、实证。所以临床上小儿积食症常见中焦停滞，生热化火，易致肝阳旺盛；另小儿本肝常有余，“气有余便是火”，肝内寄相火，易从热化，且肝气易逆易亢，易生实变，肝火横逆犯脾，则更伤脾胃，加重小儿疳积证，此时仅投以健脾开运之药治疗，疗效不佳。因此着重辨清虚实，针对小儿疳积过程中的火热、肝郁之有余邪气，治疗上应当清肝泻火、养阴柔肝，使过盛所致脏腑虚损得以修复，起到补脾的作用，此为“突破常规”，即损其有余，攻实为先。 此案患儿胃纳差、形体消瘦、夜间磨牙均为脾胃亏虚、食积内停的表现；脾虚无以运化水谷精微，卫气生化匮乏，卫外失司，则多汗、易感冒；小儿有“肝常有余，脾常不足”，若脾虚食积，土壅木郁，则致肝郁化火，出现好动，夜眠不安，易醒；肝火灼伤阴液，故见大便干结；舌红、苔黄微腻、脉细亦为肝旺脾虚、食积中阻、气阴不足之象。治疗上应标本同治，采用阶梯式的分段治法。初期以健脾消积为主，辅以养肝柔肝，故初诊时用枳壳、麦芽、鸡内金行气消食，白芍、桑椹养肝柔肝，麦冬养阴润肠，太子参益气养阴；后期则以健运脾胃为主。整个治疗过程中，养阴之剂虽必不可少，但不宜过多，因脾胃本虚，滋阴之品黏腻寒凉，易伤脾碍胃，且脾胃主运化，待补足脾胃，则阴液自复。 （本案编者：蔡书宾 副主任医师） 肺脾肾同调，治疗老年性“咳痰喘”【基本资料】 【按语】 喘以肺为主病之脏，亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘，盖因脾为后天之本，中气亏虚，脾失健运，津液不归正化，日久而聚湿成痰；痰阻则肺气不利，宣降不调，可见气促。此案患者年过古稀，肾中精气不充，肾元不固，气失其根，摄纳失常，气逆而上，而见喘息，动则尤甚；脾阳不足，津液不化，则口淡不欲饮，肾阳不足，温煦失职，故有怕冷、易感冒、手足冰凉；故考虑此案患者气促，活动后加重是肺气失宣、脾肾阳虚之表现。故首诊治疗时温肾健脾，降气平喘为原则。 二诊患者气促、咳嗽好转，仍口淡，怕冷，手脚冰凉，为本为脾肾阳虚之故；《医宗必读·喘》：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”患者气促、咳嗽好转，仍口淡，怕冷，手脚冰凉，故减少止咳化痰之品，增加健脾益肾、温阳降气之力；治疗过程中可因外感、食积、劳倦而诱发新的问题，三诊时患者复感风热之邪，壅遏肺气，清肃失司，肺气上逆而咳喘加重，伴有恶风、口干、咽痛等表证；痰色由白转黄，考虑痰与热结，所以去温补之党参、盐山萸肉、橘红，加金荞麦、前胡、紫菀清肺化痰、止咳平喘之品；四诊时咳喘基本缓解，但出现眼睛干涩、口干等阴液不足之象。考虑痰热之邪耗伤气阴所致，故去温燥之品，加用滋阴润燥的麦冬、北沙参等。 （本案编者：谭勇文 副主任医师） 疏肝和胃，调畅气机辨治胃脘胀痛【基本资料】 【按语】 引起胃痛的原因虽多，但中焦是气机升降之枢，中焦气滞是其主要病机之一，临床肝胃不和引起的气滞胃痛也较为多见，如《素问·六元正气大论》曰：“木郁之发，……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。《素问·至真要大论篇》也云：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。《杂病源流犀烛·胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”说明肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。此患者因情志不畅而致肝木失其条达，肝气犯胃，以致胃失和降而出现胃痛，肝气郁结，疏泄失职，则见情志郁闷，善叹息，易怒，胸胁胀痛；肝气横逆犯胃，胃气上逆，则表现为胃脘胀痛，呃逆嗳气。治疗应以疏肝理气，和胃止痛。 初诊时用芍药甘草汤一则缓急止痛，二则酸甘化阴，制理气药辛温之性，以防耗气伤阴。肝主疏泄，性喜条达，遵《黄帝内经》“木郁达之”之旨，予柴胡、香附疏肝理气，合芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，陈皮、砂仁、佛手理气和中，气郁日久易化热，配牡丹皮清热凉血，女贞子补益肝肾，滋水涵木，再配伍茯苓健脾，炒麦芽健胃消食，使中焦脾胃恢复升降之功；二诊胃痛诸证缓解，仍有食后脘胀，纳呆便溏等不适，考虑患者素体脾胃虚弱，加之肝气郁滞，肝木升发不畅，郁而化火，横克脾土，导致运化失调，故宜用党参、白术增强健脾益气之力。 （本案编者：何焯根 主治医师 彻夜难寐缠绵难治，中医心肾同调解难题【基本资料】 【按语】 肾为先天之本，内藏元阴而寓元阳；脾为后天之本，气血生化之源；心主火，为君主之官，神明出焉；先、后天之本负责源源不断地将阴血供养心脏，心火得润则心安，心安则神安，神安则寤寐得宜。患者年老久病，脾肾阳气受损，气血升举无力，心火亢而不降，故心烦不寐。正如陈士铎在《辨证录》所云：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也”。 故对于心肾不交患者，则出现难以入睡，手脚冰冷，背部发凉，面色偏暗，舌淡黯，苔薄白，脉沉，皆为一派脾肾阳虚、水寒不升、卫阳虚衰不能入阴之象。治疗应以交通心肾、清心安神为主。初诊时用煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，浮小麦、白芍柔肝除烦，熟附子、炒白术、桂枝温中散寒，温经通阳，麦冬、炒黄连清心火，合欢花解郁安神，巴戟天温肾阳；二诊以温阳益卫、引阳入阴、养心安神为法，去清心火、润心火、柔肝、疏肝之品，加大补脾肾阳气、散寒通络、助阳入阴、养血安神之力；三诊患者因年老久病、正虚而外感，出现咳嗽咳痰、口干等症状，故以滋阴潜阳、润肺化痰止咳为法，服药后收效明显。 关于治疗心肾不交之不寐，大家经常忽略肾阳衰而不能启真水上升以交于心的因素。肾水需在肾阳的鼓动下才能化气上济，如果肾中真火温煦失职、气化无权，肾中真阴则不能滋养心阴，心阴失去肾阴的协助难以牵制心火，君火不能下降充盛相火，从而引起反复睡眠障碍。 （本案编者：张溪 副主任医师） 口唇瘙痒因何方，喂养不当脾胃伤【基本资料】 【按语】 本案为顽固性唇炎，缠绵多年难以痊愈，每因天气变化或进食辛燥食物而复发加重，颇为棘手。《素问》曰：“脾者，仓廪之本，……故营之居也，脾合肉，其荣唇。”《太平圣惠方》言：“其腑藏虚，为风邪湿热所乘……”言明唇之病与脾胃相关，由脾胃不足、风邪湿热客于唇部所致。湿热内蕴，阴血耗伤，血燥生风，见全身皮肤脱屑、瘙痒等。此患儿便是因为婴幼儿时期喂养不当致脾胃不足、运化失司、湿邪内生、蕴久化热、熏灼唇部所致。治疗以标本兼治为则，初治则八分祛邪、二分补，后据病人服药后症状变化特点逐渐调整补益力度，使邪祛而正不伤，正旺邪自退。
（本案编者：金连顺 主治医师） 哮喘逢时频频发，阶梯治疗固脾胃【基本资料】 【按语】 哮喘病因病机与伏痰密不可分，伏痰亦为其反复发作的宿根。通常因外感风、寒、湿等邪气引动伏痰而诱发。缓解期时，虽症状缓解，但“痰饮留伏，结成窠臼”的病机仍然存在，此宿根多责之于肺脾肾不足。肺虚则腠理不密，易感外邪，导致反复发作，脾虚不足，则运化失司，痰湿内生，气血生化不足，肺肾之气更虚；肾气虚弱，蒸化水湿乏力，聚为痰饮。 本案患儿哮喘缠绵多年，中西医治疗效果均欠佳，久病伤及脾肾，卫外不足，故平素易感冒。而感冒时外邪引动伏痰，阻遏气机，故每因感冒而发作。正如《巢氏病源》言：“小儿病气候：肺主气，肺气有余，即喘咳上气。若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也。”故患儿病位在肺，与脾、肾相关。治疗时当分清标本缓急。初诊，治标为主，以麻黄、射干、防风、紫苏叶疏风宣肺、解痉平喘，前胡、紫菀止咳化痰、共治其肺；以炒白术、太子参、茯苓健脾益气养阴；患儿长期使用激素，激素为纯阳之品，久用伤阴，故以桑椹、白芍、麦冬之品养阴生津。二诊、三诊、四诊时病情稳定，当治本为主，健脾固表，防止复发，正如《幼幼集成》曰：“素有哮喘之疾，遇天寒暄不时，犯则连绵不已，发过自愈，不须上方。于未发时，可预防之。”服药后患儿诸恙悉渐，渐至痊愈。 （本案编者：祝鸿发 主治医师） 阴阳同调辨治支气管扩张症【基本资料】 【按语】 本案患者病属“肺络张”，亦名“肺痈”，《医门法律》言：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死”可见其发病与感受外邪，内犯于肺，宣肃失司，痰热内聚，酝酿成脓相关。痰热久蕴，反复发作，耗伤气阴，损及脾肾，终见肺脾肾三脏亏虚，痰浊阻肺，气阴不足之证。患者虽为“肺络张”，但却以长期低热为主诉就诊，结合发热以下午为主、疲倦乏力、舌红少津、苔薄黄，脉细等特点，考虑为气阴两虚，阳气外浮所致，古称“子火”“子可养而不可害”，故治疗以清退虚火，益气养阴为主。 初诊时青蒿、鳖甲合用，以青蒿清热透络、引邪外出，鳖甲直入阴分、滋阴退热，两者相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄而解，吴瑭自释：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也，故有先入后出之妙。”再加柴胡和解表里退热、龙骨收敛虚阳，增强清退虚热之力，太子参、炒白术、炒六神曲、炒麦芽健脾益气养阴、固护中焦，使虚阳潜而有根，另患者有咳嗽咳痰，故加前胡、紫菀等止咳化痰之品，既治其标，亦防痰热灼伤肺阴，耗损肺气，加重发热；二诊时，感受外邪，病情加重，痰热之象明显，故取千金苇茎汤之意加减化裁以清痰热，同时以银柴胡易柴胡，加强清肺热、兼清虚热之力，酌情给予补益之品，以“祛邪而不伤正”；三诊，减去清热化痰之品，以四君子汤加化痰行气散结之品“培土生金”；四诊，加入补益肝肾之品，以求进一步“导龙入海，引火归元”及固肾滋肺。 （本案编者：张溪 副主任医师） 平调五脏辨治喉源性咳嗽【基本资料】 【按语】 喉源性咳嗽是慢性咳嗽中的一种，以阵发性咽痒而咳，少痰或无痰或痰黏难咯，咯出为爽，饮水则止为特征，临床中多见，且治疗效果多不理想。《杂病广要》曰：“久病难痊，先究其起病之源。”患者咽部不适20余年，每因咽痒而咳，干咳为主，可初步判断其为咽性咳嗽，加上中下焦虚寒，虚火上炎客于咽喉所致。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“脾为后天之本，气血生化之源，脾土失健，脾不升清则难以上养于喉，肾主脏腑气化，肾阳不足，气化不力，津不上承，咽喉失养，虚火上犯咽喉，灼伤咽部津液。二者共同作用于咽，使咽部津液不足，凝结成痰，引起咽部不适感，进一步引发咳嗽。 治疗时当将敛降中下焦之阳气，清咽喉客热相结合，把握清补之力，方能见效。观其过去中药处方，或过于寒冷，或温补急躁，未能平衡阴阳，加之服用过多抗生素，脾阳更损，形成恶性循环，故久治难愈。故初诊时在诸健脾温肾之品中，加海蛤壳清咽喉痰结，急治其标，五味子收敛固摄、益气生津，一则合牛膝收敛虚火，二则防温补之药温燥助火，三则生津润肺滋咽；二诊诸症改善，故加大温补力度，以熟附子峻补元阳；三诊出现口腔溃疡，入睡难等相火旺之象，考虑因温补太过或进食温燥等致，治疗时减弱温补力度，加平肝清肝、清泻相火之品；四诊相火已收，加大健脾益气力度。治疗时当时刻谨记“以平为期”的法则，方能不急不躁，收长远之功。 （本案编者：何焯根 主治医师） |
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