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《Japanese Journal of Radiology》杂志 2023年2月24日在线发表日本大坂Osaka Metropolitan University的Taro Tsukamoto , Yukio Miki 等撰写的《垂体瘤影像学:更新的第五版WHO分类-第1部分。垂体神经内分泌瘤/垂体腺瘤Imaging of pituitary tumors: an update with the 5th WHO Classifications-part 1. Pituitary neuroendocrine tumor (PitNET)/pituitary adenoma》（doi: 10.1007/s11604-023-01400-7.）。
垂体是人体内分泌腺中的主管腺体。虽然它是一个小器官，但许多类型的肿瘤可以在其里面发展。最近修订的世界卫生组织(WHO)分类(2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类和2022年WHO组织内分泌和神经内分泌肿瘤分类)第五版显示，垂体腺瘤的分类发生了重大变化，垂体腺瘤是最常见的垂体肿瘤类型。这一变化将垂体腺瘤归为神经内分泌肿瘤，并建议将名称修改为垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)。该肿瘤的国际肿瘤疾病分类行为代码之前为良性肿瘤的“0”。相比之下，WHO第五版分类将原发恶性肿瘤的代码改为“3”，与其他器官的神经内分泌肿瘤相同。由于WHO分类对该疾病的基本概念做出了重要而显著的改变，在本文中，考虑到这些根据WHO最新版本分类的修订，我们将详细讨论PitNET/垂体腺瘤的影像学诊断(磁共振成像、计算机断层扫描和正电子发射断层扫描)。 引言 垂体是内分泌系统的主管腺体（the master gland），调节全身内分泌腺的功能。虽然它是一个大约如小指尖大小的小器官（ a small organ approximately the size of the tip of the little finger），但前叶和后叶都由各种各样的细胞类型组成，并且许多类型的肿瘤可以在其中发展。磁共振成像(MRI)等成像诊断技术在垂体肿瘤的诊断中发挥着重要作用。最近修订的WHO第5版分类(2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类和2022年WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类)对垂体腺瘤的分类进行了重大修改，垂体腺瘤是最常见的垂体瘤类型(表1)。在本文中，我们将详细讨论垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)/垂体腺瘤的影像学诊断(MRI，计算机断层扫描[CT]，正电子发射断层扫描[PET])，考虑到这些对WHO最新版本分类的修订。 表1WHO第5版垂体区肿瘤分类要点。
垂体神经内分泌瘤/垂体腺瘤 定义和流行病学 垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）/垂体腺瘤被定义为垂体前叶激素产生细胞的克隆性肿瘤增殖（a clonal neoplastic proliferation of the anterior pituitary hormone-producing cells ）。它们的平均发病率约为每年每10万人5.1例。PitNET/垂体腺瘤约占所有原发性脑肿瘤的15%，是继脑膜瘤、弥漫性星形细胞瘤和少突胶质瘤之后第三常见的肿瘤。根据尸检研究，估计患病率为16.7%，包括意外偶发PitNET/垂体腺瘤。女性的性别比略高，在儿童中很少见。在儿童中，该比例为1.8:1，女性占优势。类型的频率如下:无功能性占57%，功能性占43%(分泌生长激素[GH]，18%；分泌泌乳素[PRL]， 12%；分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，5%;分泌促性腺激素, 5%;分泌GH-PRL, 1%;以及分泌促甲状腺激素(TSH)， 1%)。 新版(第5版)WHO分类 名称的改变 “垂体腺瘤”一词自1932年Harvey Cushing首次提出以来一直被使用。这个肿瘤后来被当作良性肿瘤来治疗。然而，它与普通良性肿瘤有几个不同的特点，包括出血和坏死倾向，频繁侵袭附近组织，患者预后差，很少转移。肿瘤还表达神经内分泌蛋白，如突触素、嗜铬粒蛋白A、CD56和胰岛素瘤样蛋白1，这些都是神经内分泌肿瘤的特征。神经内分泌肿瘤提出了一个通用的分类框架，而不是器官特异性的分类。因此，垂体腺瘤现在被归类为神经内分泌肿瘤，而不是腺瘤(图1)。首先，国际垂体病理俱乐部提议改变疾病的名称。随后，WHO/国际癌症研究机构的共识提案旨在统一神经内分泌肿瘤的治疗方法。作为回应，在2021年发布的WHO中枢神经系统肿瘤分类第5版中，“垂体腺瘤”被纳入与“PitNET”相同的条目下，以“垂体腺瘤/PitNET”的形式出现。在第4版WHO分类中，包括垂体腺瘤在内的部分垂体肿瘤仅被列入WHO内分泌肿瘤分类。但在第5版中，《WHO内分泌及神经内分泌肿瘤分类》和《WHO脑肿瘤分类》(表2)均有收录[1,2]。在2022年发布《的WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类》第5版中，将其列为“PitNET/垂体腺瘤”，并建议使用PitNET而不是“垂体腺瘤”。肿瘤定义按类型列出，例如，“生长激素细胞PitNET/垂体腺瘤”被描述为“由生长激素细胞分化的Pit1谱系腺垂体细胞组成的分化良好的垂体/神经内分泌肿瘤。”现在的定义包括垂体神经内分泌肿瘤，转录(如PIT1)，以及其分化的细胞名称(如具有生长激素细胞分化的腺垂体细胞)。在第5版中，国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)编码行为代码由良性肿瘤的“0”修改为原发性恶性肿瘤的“3”，与其他器官的神经内分泌肿瘤相同。 图1.神经内分泌细胞家族。
表2根据WHO第4版和第5版分类垂体神经内分泌瘤(PitNET)/垂体腺瘤
由于“腺瘤”一词最初指的是来源于上皮细胞的肿瘤，由具有分泌颗粒的细胞产生的肿瘤应该被归类为神经内分泌肿瘤，因此在WHO分类的第5版中更名似乎是合适的。但是，如果将一直被认为是良性肿瘤的常见病肿瘤治疗为恶性肿瘤，就会告诉那些没有偶然发现的肿瘤症状的患者，他们可能患有恶性肿瘤，并可能引起各种社会和医疗经济问题，从而造成不必要的心理负担。改变病名可能需要相当长的时间才能获得社会共识和认识。垂体腺瘤不仅涉及神经外科和内分泌学领域，还涉及眼科、妇产科、耳鼻喉科等多个医学部门。在PitNET这个名字被大多数部门的大多数医生广泛接受之前，在放射科医生的成像报告中，将垂体腺瘤这个名字连同PitNET这个新名字一起包括进来是明智的。 病理分类 PitNET/垂体腺瘤的WHO新分类见表3。自WHO内分泌肿瘤分类第4版以来，组织类型现在不仅由垂体前叶激素(GH, PRL, ACTH, TSH，卵泡刺激素和促黄体生成素)定义，而且还由参与垂体前叶细胞分化的转录因子定义。新的第五版WHO分类也保留了基于转录因子的组织学。垂体前叶细胞谱系与转录因子之间的关系如图2所示。垂体前叶分泌激素细胞根据转录因子的不同可分为PIT1、TPIT和SF1三大类。PIT1组中存在生长激素细胞、泌乳素细胞、泌乳素伸张激素细胞和促甲状腺激素细胞;TPIT组中存在促肾上腺皮质激素细胞;以及SF1组中存在促性腺激素细胞。垂体前叶分泌激素细胞可在PIT1组与其他细胞类型之间进行生理性分化。PitNET/垂体腺瘤，在新的WHO分类中的PIT1组，包括生长激素细胞肿瘤，泌乳素细胞肿瘤，泌乳素生长激素细胞肿瘤，促甲状腺激素细胞肿瘤，其他成熟的多激素PIT1细胞谱系肿瘤，不成熟的PIT1细胞谱系肿瘤，嗜酸性干细胞肿瘤，以及生长激素细胞和泌乳素细胞混合瘤。TPIT组包括促肾上腺皮质激素细胞肿瘤，SF1组包括生长激素细胞肿瘤。在新的WHO分类中，泌乳素生长激素细胞瘤和嗜酸性干细胞瘤被归类为PIT1组肿瘤。在WHO分类第4版中介绍的多激素Pit1阳性细胞腺瘤，在WHO分类第5版中分为两类:未成熟的Pit1细胞谱系肿瘤(以前静默性3亚型腺瘤)和成熟的多激素Pit1细胞谱系肿瘤。 表3 PitNET的类型和亚型。
图2 垂体细胞分化和PitNETs。粗线为正常垂体细胞;虚线是PitNETs。
生长激素细胞瘤、泌乳素细胞瘤和促肾上腺皮质激素细胞瘤分为两种亚型:致密颗粒性，胞浆内分泌颗粒丰富；稀疏颗粒性，胞浆内分泌颗粒贫乏。虽然在过去电子显微镜被用于鉴别，但现不需要使用电子显微镜进行评估。促肾上腺皮质激素细胞肿瘤也有一个亚型，其中肿瘤细胞表现为Crooke变性。 虽然零细胞肿瘤以前被定义为激素阴性的肿瘤，但自WHO分类第4版以来，它们已被定义为缺乏转录因子(PIT1, TPIT, SF1和GATA3)。激素阴性的肿瘤约占无功能肿瘤的20-30%，而零细胞肿瘤非常罕见，占< 5%。一些人认为，可能并不存在零细胞肿瘤。 虽然2004年WHO将“不典型性腺瘤”定义为“有丝分裂增高，Ki-67标记指数>3%， p53免疫染色阳性（increased fission, Ki-67 labeling index > 3%, and positive p53 immunostaining）”，但并非所有符合标准的肿瘤都表现为进袭性过程，即使是普通的垂体腺瘤也可能符合标准；因此，“不典型腺瘤”在第4版WHO分类中被删除。 有丝分裂数（The nuclear fission number）、Ki-67和p53表达是判断PitNET/垂体腺瘤侵袭性模式的有争议的标志物，许多其他标志物也被提出，但目前都在研究中。同时，该病的病程因组织学类型而异。众所周知，促性腺激素细胞肿瘤表现为惰性行为，特别是在老年患者中。生长激素细胞瘤、致密颗粒性泌乳素细胞瘤、嗜酸性干细胞瘤、稀疏颗性促肾上腺皮质激素细胞瘤、Crooke细胞瘤、未成熟Pit1谱系肿瘤、零细胞瘤和其他被认为表现出进袭性过程（Somatotroph tumors, densely granulated lactotroph tumors, acidophil stem cell tumors, sparsely granulated corticotroph tumors, Crooke’s cell tumors, immature PIT1-lineage tumors, null cell tumors, and others have been said to exhibit an aggressive course）。 转移性PitNET 转移性PitNETs是指已转移到淋巴结和远处部位或已通过中枢神经系统表现出不连续扩散的PitNETs。在WHO到第4版的分类中，未转移的垂体腺瘤被认为是良性的，而已经转移的垂体腺瘤被称为“垂体癌”，并被归类为恶性。最新的第5版WHO分类将PitNETs归类为恶性肿瘤；因此，转移性肿瘤现在被称为“转移性PitNETs”而不是“垂体癌”。转移性病变不是低分化的，不能从病理上与典型的PitNET/垂体腺瘤区分。转移性PitNETs是一种罕见的肿瘤，仅占垂体肿瘤的0.12%，占PitNETs的0.4%和0.56%。大多数病例表现为侵袭性PitNETs/垂体腺瘤，最终发生转移。平均生存期为4年。最常见的肿瘤类型是泌乳素细胞瘤或促肾上腺皮质激素细胞瘤。 遗传性综合征 PitNET/垂体腺瘤可能与一些非常罕见的遗传综合征有关。大多数病例涉及多发性内分泌瘤1型(MEN 1)，大约一半的MEN 1患者有PitNET/垂体腺瘤，大约10%的患者有PitNET/垂体腺瘤的首发症状。其他已知的罕见病理包括Carney复合征、家族性孤立性垂体腺瘤、家族孤立性生长激素细胞瘤和x -连锁肢端巨人症。 症状 PitNET/垂体腺瘤的症状可能是由于肿瘤产生的激素或压力引流到附近结构。 肢端肥大症发生在产生生长激素的肿瘤中，98%是由PitNET/垂体腺瘤引起的。肢端肥大症发生在骨骺线闭合后，但如果发生在骨骺线闭合前，则患者发展为巨人症。肢端肥大症的症状包括四肢肿大、面部外观改变(眉弓隆起、鼻子和嘴唇增大增厚、下颌前突、巨舌)、多汗症、月经异常、睡眠呼吸暂停、糖耐量异常、高血压、咬合不正、腕管综合征和骨关节炎[Symptoms of acromegaly include enlarged limbs, changes in facial appearance (brow arch bulging, enlarged nose and lips, protruding mandible, and giant tongue), hyperhidrosis, abnormal menstruation, sleep apnea, abnormal glucose tolerance, hypertension, malocclusion, carpal tunnel syndrome, and osteoarthritis]。 在产生PRL的肿瘤中，会发生高泌乳素血症。这种病理导致女性月经不规律、闭经、不孕、泌乳，以及男性性欲减退、阳痿和男性乳房发育。大约50%的女性和35%的男性有分泌乳汁的症状。骨质流失继发于高泌乳素血症引起的性类固醇消耗（Bone loss occurs secondary to sex steroid depletion via hyperprolactinemia）。 在产生ACTH的肿瘤中，高皮质醇血症导致库欣综合征。疲劳、体重增加、肿胀、月经异常、多毛、痤疮、紫斑、色素沉着、抑郁、糖耐量异常、高血压和血脂异常是常见的。 在产生TSH的肿瘤中，血液中的甲状腺激素水平升高，可能会出现心悸、手颤、过度出汗和体重减轻。 99%以上产生促性腺激素的肿瘤是无症状的。据报道，在有症状的病例中，女性出现月经不调、腹胀或腹围增大、闭经、溢乳、腹部或盆腔疼痛、月经少、月经过多、不孕或卵巢过度刺激，而男性则出现睾丸肿大。 无功能肿瘤包括“静默性垂体PitNETs/垂体腺瘤”，它们要么不产生激素，要么产生激素，但没有与临床激素相关症状。组织学上通常为促性腺激素阳性。肿瘤压迫视神经，导致视力和视野缺损。虽然中枢性尿崩症(精氨酸加压素缺乏)很少见，但正常垂体受压可引起垂体功能减退。高泌乳素血症(25-65%)是由垂体柄受压引起的(垂体柄效应)。这是由于受PRL抑制剂多巴胺活性的抑制。 影像诊断 常规磁共振成像 MRI是诊断PitNET/垂体腺瘤最有用的成像方式。常用的MRI序列为自旋回波(SE)平扫T1加权矢状位和冠状位、快速SE T2加权冠状位和增强T1加权冠状位。对于简单的筛查检查，只做平扫MRI，可能不做增强MRI。也建议全脑轴位T2加权或液体衰减反转恢复成像，以排除偶然或并发的脑部病变。 垂体的磁共振成像需要一些技巧，因为它体积小，靠近骨头和副鼻窦空气（sinussoida air），靠近颈内动脉。为了获得高空间分辨率的图像，在薄层层厚应≤3 mm，小视野(≤20 cm)的精细矩阵(256 × 256或以上)背景下采集。由于骨骼和空气的影响，敏感性伪影较大，梯度回波成像不适用于该区域，一般采用SE法或快速SE法成像。为了观察垂体后叶高信号，在T1加权矢状位上，应前后移频编码方向（the frequency-encoding direction should be shifted back and forth ），使附近骨髓脂肪的化学移位伪影不与垂体重叠，或进行脂肪抑制。在冠状位上，相位编码方向为下上方，因此颈内动脉内的流动伪影不会与垂体重叠；1.5 T MRI通常可以发现病变；但3T MRI对微腺瘤更敏感。PitNETs/垂体腺瘤也更容易与周围结构区分。 动态MRI有助于显示微腺瘤和被大腺瘤[38]压迫的正常垂体。动态MRI包括快速(≥4ml /s)静脉注射钆造影剂，并在短时间内重复成像[34]。动态MRI通常采用快速SE冠状面切片，但如果微腺瘤位于前叶前端或后端，部分体积效应可能会使诊断困难。在这种情况下，三维(3D)动态MRI[39,40,41,42]或同时获取冠状面和矢状面图像的动态MRI[43]可能是有用的。 高级磁共振 弥散加权图像(DWI) 已报道对许多PitNET/垂体腺瘤尝试DWI。单次回波平面成像是一种常用的弥散加权成像方法，由于敏感性伪影的存在，其对垂体病变的评估仅限于大腺瘤和垂体脓肿。Yiping等报道了PROPELLER/BLADE可以提高图像质量。Hiwatashi等认为使用3D涡轮场回波和扩散敏化驱动平衡制备（3D turbo field-echo with diffusion-sensitized driven-equilibrium preparation）的弥散加权图像适用于垂体腺和PitNETs/垂体腺瘤的评估。Wang 等表明，视野优化和约束的未扭曲单发( field of view optimized and constrained undistorted single-shot，FOCUS) DWI可以在临床可行的扫描时间(1 min 30 s)内获得垂体区域的高分辨率图像。据报道，使用turbo SE DWI评估垂体前叶的体素内不连贯运动(Intravoxel incoherent motion ，IVIM)。IVIM测量的灌注分数可作为垂体区的新参数。此外，比较无功能PitNETs/垂体腺瘤与鞍区脑膜瘤之间的表观弥散系数(ADC)值，在无功能PitNETs/垂体腺瘤中明显较高。 动脉自旋标记(ASL) 有一些关于PitNETs/垂体腺瘤的ASL的报道。ASL灌注成像检测的无功能垂体大腺瘤血流量反映了病理血管密度，可用于术前预测术中或术后肿瘤出血。经ASL检测，奥曲肽治疗产生GH的PitNETs/垂体腺瘤后的肿瘤血流量(TBF)下降，反映了奥曲肽的抗血管生成作用。ASL测量的TBF也有报道在鞍上脑膜瘤中显著较高(绝对中位TBF;172.95 mL/100 g/min)高于PitNETs/垂体腺瘤(绝对中位TBF;34.57 mL/100 g/min)。 影像学预测肿瘤坚硬程度 由于5%-13%的PitNETs/垂体腺瘤是坚硬的（stiff），这使得经蝶内窥镜手术变得困难，因此能够在术前估计肿瘤坚硬度是很有必要的。虽然一些研究使用T2WI或DWI评估了肿瘤的硬度，但仍不清楚PitNETs/垂体腺瘤的硬度。通过其他方法，如T2WI纹理分析和机器学习，MR弹性成像（ elastography），动态MRI，以及对比增强3D-SPACE图像的MR纹理分析，已有一些研究报道用于评估PitNETs/垂体腺瘤的硬度。 磁共振的发现 PitNET/垂体腺瘤的MRI一般特征 由于PitNET/垂体腺瘤之间的水等成分不是恒定的，MRI信号强度因病例而异，变性、出血、梗死等变化也会发生。与正常垂体相比，T1 -加权成像(T1WI)常表现为轻度低信号，但也可为等信号，而T2WI与正常垂体相比，可表现为从低到高的多种信号强度。增强MRI上，PitNETs/垂体腺瘤与正常垂体腺相比，常为轻度低信号，但也常为等信号。MRI成像策略取决于PitNET/垂体腺瘤的大小及其产生的激素。 基于大小的影像诊断策略 微腺瘤（Microadenoma） 影像学诊断的主要目的是确定PitNET/垂体腺瘤的存在和定位。为此，有必要尽可能多地将PitNET/垂体腺瘤与正常垂体腺进行对比。 动态MRI在定位微腺瘤方面最有用。许多PitNETs/垂体腺瘤的对比峰值比正常垂体晚，两者之间的对比在1-2 min（分钟）时最为明显(图3)。在动态MRI中，注意每个部位由于对比剂引起的信号强度随时间的变化，而不是简单地寻找对比剂注射后早期增强微弱的区域，可以减少将磁化率伪影/空气和骨部分体积效应误诊为PitNETs/垂体腺瘤的假阳性结果。此外，如果不进行动态MRI，在注射对比剂后立即拍摄正常对比增强图像，由于对比剂延迟到达，正常前叶边缘可能出现假阳性结果。然而，动态MRI可以避免这种假阳性结果。
图3.微腺瘤(产生促肾上腺皮质激素的PitNET/垂体腺瘤)。14岁男性，新月形脸，ACTH水平91 pg/mL。冠状位动态T1WI(90秒)显示垂体左侧清晰可见一个5mm的肿块(箭头)。经蝶窦入路切除肿瘤，证实为产生ACTH的腺瘤。 微腺瘤可能大小微小、多发或边界模糊，因此可能无法检测到。因此，诊断小的微腺瘤需要高空间分辨率。有报道称，在对比后扰相梯度回波3D T1加权序列(如VIBE)中使用厚度1- 1.2 mm薄层可提高微腺瘤的检测灵敏度。基于深度学习重建的垂体薄层MRI可能有助于微腺瘤的诊断。 大腺瘤 直径大于1cm的PitNETs/垂体腺瘤称为大腺瘤。在涉及大腺瘤的患者中，除了存在诊断的肿瘤外，诊断成像的目标是确定肿瘤的内部特征(囊变、出血等)、形态和范围;确定正常垂体的位置;判断存在或不存在压迫视交叉和视神经及位置;存在海绵窦延伸与否及情况；破骨细胞活性:存在或不存在破骨细胞活性的及状态；以及主干动脉的位置。 在大腺瘤中识别正常垂体的位置是重要的术前信息，动态MRI显示相比PitNETs/垂体腺瘤，高比例的正常垂体有早期对比显像峰，大比例的正常垂体伴受压迫（dynamic MRI can show a high percentage of the normal pituitary gland with an earlier contrast peak than in PitNETs/pituitary adenomas and a high percentage of the normal pituitary gland with compressio）。 当延伸至鞍上区时，常受到鞍膈的限制（constricted），形成雪人形状(图4)。如果视交叉受压迫，通常是在肿瘤的上方至后方受压迫，但如果视交叉受压迫在肿瘤的前方(视交叉前置preficed chiasm)，手术操作可能比较困难，是重要的术前信息。据报道，重T2WI CE-FIESTA可用于观察PitNET/垂体腺瘤压迫的视交叉和视神经。肿块压迫导致T2WI上视神经高信号与视力损害相关。
图4无功能PitNET/垂体腺瘤。男性患者，60多岁，全身不适。矢状位T2WI示鞍上区有肿块。肿块被蝶鞍横膈膜颈缩，呈雪球状。b矢状位T1WI示肿块后上部高信号区(箭头)，认为是异位后叶。 大腺瘤常表现为囊性肿块。大约一半的囊肿内出现液平面，反映出血(图5)。在Rathke 裂性囊肿或造釉质（adaminomous）颅咽管瘤中，液-液平面少见。鞍区囊性肿块呈液-液平面时，常为囊性PitNET/垂体腺瘤。
图5 囊性无功能PitNET/垂体腺瘤伴内出血。女性，70多岁，双颞侧偏盲。在蝶鞍至鞍上区可见囊性肿块。a矢状位T2WI显示液平面(箭头)，前方明显高信号，后方明显低信号。b矢状位T1WI前方低信号，后方轻度高信号。c矢状位增强T1WI显示边缘实变区(箭头)，被认为是肿瘤组成部分或垂体。d冠状位增强T1WI上，视交叉被肿块轻微向上压迫(箭头)。肿块伸入右侧海绵窦，分类为Knops 2级(箭头)。患者接受了经蝶窦手术，诊断为无功能PitNET/垂体腺瘤。未观察到海绵窦侵袭。 对海绵窦受累的评估提供了重要的术前信息。Knops分级常用于评估海绵窦外侧延伸(图5d)， 1.5%的患者为1级，9.9%为2级，37.9%为3级，100%为4级侵袭海绵窦。Micko等建议将3级分为3A(26.5%侵袭海绵窦)和3B(70.6%侵袭海绵窦)，前者延伸至海绵窦内颈内动脉上方的腔室。然而，Knops分级和Micko等人改进的Knops分级对于中等分级可信度较低，可能难以区分压迫与海绵窦侵袭。3T MRI的高分辨率T2加权或质子密度加权图像可显示海绵窦内侧壁的破坏，并可显示海绵窦的延伸。对比增强多探头CT可提供比MRI更详细的海绵窦延伸图像。据报道，MRI对比增强后1毫米薄层的深度学习重建在识别海绵窦侵袭方面具有很高的诊断价值。 产生激素的MRI诊断策略 生长激素细胞PitNET/垂体腺瘤(分泌GH的 PitNET/垂体腺瘤) T1WI常表现为等低信号或轻度低信号，T2WI常表现为低信号(图6)。T2WI上相对于灰质的低信号被认为是致密颗粒性肿瘤的特征。致密颗性肿瘤的增强效果往往弱于稀疏颗粒性肿瘤。在一份研究动态MRI早期(39秒内)和延迟(195秒)阶段相对于正常脑组织(壳核)的信号，PitNETs/垂体腺瘤增强率的报告中，产生GH的肿瘤在早期和延迟阶段都比其他PitNETs/垂体腺瘤的增强率低。提示动态MRI信号增强率可能是区分产生GH的 PitNETs/垂体腺瘤与其他PitNETs/垂体腺瘤的有用参数。也有研究表明，动态MRI上的肿瘤信号增强曲线可能有助于诊断。稀疏粒性肿瘤比致密颗粒性肿瘤大，侵袭性较强。此外，稀疏颗粒性肿瘤常破坏蝶鞍并向下延伸，常有稀疏颗粒性肿瘤在蝶鞍内不形成肿块而仅向下延伸的患者。向下延伸的原因可能是GH过量导致骨脆弱。相反，向上伸展的频率较低，因此视野障碍的发生频率较低。
图6.产生生长激素(GH)的PitNET/垂体腺瘤(怀疑为致密颗粒性肿瘤)。一位51岁的女性，她的鞋码和戒指已经不合适了。GH水平为13.9 ng/mL, IGF-1水平为589 ng/mL。冠状位T2WI示低强度肿块(箭头)。b冠状位增强T1WI显示低信号肿块(箭头)。患者经鼻窦入路手术。病理诊断为垂体垂体PitNET/垂体腺瘤。没有进行任何药物治疗。GH和IGF-1水平随后恢复正常。 虽然手术是治疗的首选，但使用生长抑素受体配体的药物治疗可在术前或术后使用。第一代生长抑素受体配体作用于生长抑素受体亚型2 (SSTR2)，被认为对致密颗粒性肿瘤有更大的作用。帕瑞肽（Pasireotide）长效释放物作用于生长抑素受体亚型5 (SSTR5)，可在肿瘤对第一代药物耐药时使用。然而，有报道称，在稀疏颗粒性肿瘤中，这种反应可能较大。 泌乳素细胞PitNET/垂体腺瘤(泌乳素瘤) 血清PRL水平与肿瘤的存在与否及大小有关(表4)。PRL水平大于200ng /mL表明存在产生PRL的PitNET/垂体腺瘤，通常是大于1cm的大腺瘤(大型泌乳素瘤)。产生PRL的肿瘤水平大于1000ng /mL提示有海绵窦延伸的巨大泌乳素瘤。 表4血清泌乳素水平与病因的关系。
多巴胺激动剂(如卡麦角林)的药物治疗是产生PRL的肿瘤的首选。然而，由于药物可能导致PitNET/垂体腺瘤在影像上缩小或消失，或降低PitNET/垂体腺瘤与正常垂体腺的对比度，建议在开始用药前进行MRI检查，以确认存在的PitNET/垂体腺瘤，并在治疗前确定其大小和信号强度。产生PRL的肿瘤也可表现为球形淀粉样沉积，T2WI上淀粉样沉积区呈结节性低信号。在这类产生PRL的肿瘤中还应注意存在的淀粉样蛋白沉积，因为多巴胺激动剂可能不会使肿瘤缩小。如果在初次MRI检查时已经开始用药，则应在准备成像报告时考虑到药物可能降低了肿瘤的可见性。注意，对于侵袭性泌乳素细胞肿瘤，由于药物作用导致的肿瘤收缩可能导致脑膜瘘或脑膜炎（ meningeal fistula or meningitis）。垂体腺大小在怀孕期间增加，PitNET/垂体腺瘤大小通常随着多巴胺能激动剂的停用而增加。 促肾上腺皮质激素PitNET/垂体腺瘤(促肾上腺皮质激素PitNET/垂体腺瘤) 微腺瘤约占所有产生促肾上腺皮质激素肿瘤的一半(图1)。由于没有有效的药物治疗，手术是唯一有效的治疗方法，包括动态MRI在内的高精度成像是必要的。如果可能，最好进行3T MRI成像。此外，产生促肾上腺皮质激素的PitNETs/垂体腺瘤在动态MRI上比其他PitNETs/垂体腺瘤表现出更快的对比速度。使用高时间分辨率成像技术(如金角径向稀疏并行成像技术golden-angle radial sparse parallel)进行动态MRI可能有用。 当MRI未发现PitNET/垂体腺瘤或怀疑垂体PitNET/垂体腺瘤异位时，可对下锥体（the inferior pyramidal）和海绵窦进行静脉窦取样。静脉窦取样在诊断垂体或异位病变时非常准确，但在诊断微腺瘤的位置(左侧或右侧)时，动态MRI比静脉窦取样更准确。最近，68 Ga促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) PET-CT，这是一种靶向促肾上腺皮质激素细胞PitNETs/垂体腺瘤中表达的CRH受体的分子成像技术被研发出来，据报道能够定位和诊断促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。 PitNET/垂体腺瘤通常表现为大腺瘤。静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤被认为比其他临床无功能的PitNETs/垂体腺瘤具有更强的进袭性，术前垂体功能减退率较高，海绵窦侵袭发生率更高，复发时间较早(图7)。当大腺瘤在T2WI上表现为多发囊肿时，极有可能为静默性促肾上腺皮质激素细胞PitNET/垂体腺瘤(敏感性58%，特异性93%)。理论上，囊肿表现为游离组织，伴假性乳头裂。
图7.静默性促肾上腺皮质激素细胞PitNET/垂体腺瘤。男性患者，40多岁，复视，定向障碍，皮质醇水平正常。CT平扫示蝶鞍破坏(箭头)，蝶窦侵袭(星号)和斜坡侵袭(开圈)。b矢状位T2WI示肿块伴高、等信号区。c T2WI轴位加重，肿块内可见小多发囊肿。肿块周围的囊肿可能是脑脊液淤积的囊泡。增强T1WI显示以蝶鞍为中心的大肿块侵袭周围区域(双侧海绵窦、下方蝶窦和斜坡)。 后叶异位伴大腺瘤 在大腺瘤中，T1WI可在肿瘤边缘显示高信号(图4b)。此高信号区被认为是垂体柄远端因大腺瘤压迫而不可逆形成的异位后叶，因为该高信号区增强，且术后未恢复到正常位置，仍位于垂体柄远端。PitNETs/垂体腺瘤中异位后叶形成的频率与肿瘤的大小有关，当肿瘤体积超过1cc时可观察到异位后叶形成，当肿瘤体积超过6cc时未观察到位于正常位置(蝶鞍内)的后叶。由于异位后叶能够产生抗利尿激素，术前识别异位后叶高强度区域有助于预防术后永久性尿潴留。据报道，脂肪抑制3D T1加权体积各向同性涡轮自旋回波采集(VISTA)[ Fat suppressed 3D T1-weighted volume isotropic turbo spin-echo acquisition ]在评估异位后叶病例时比传统的二维T1WI更有用。 垂体卒中 垂体卒中的特点是由于急性垂体出血或梗死而突然发作头痛、恶心、呕吐、视力损害、意识障碍和激素功能障碍，通常伴有PitNET/垂体腺瘤。 垂体卒中是2-12%的垂体PitNETs/垂体腺瘤的并发症，其中大多数为无功能PitNETs/垂体腺瘤;4例垂体肿瘤中有3例在垂体卒中发病后被初步诊断。虽然高达25%的垂体肿瘤表现出血性或坏死区，但没有症状不能诊断为垂体卒中。诱发垂体卒中的各种因素包括高血压、糖尿病、垂体功能动态试验、抗凝剂、溴隐亭、雌激素、放疗等。 许多教科书和评论文章指出垂体卒中的主要原因是出血，但大多数实际上是梗死(出血性或非出血性梗死)，很少是单纯的出血而无梗死。在一项通过手术证实这一点的研究中，记录了以下发病率:出血性梗死，47%;非出血性梗死，40%;出血，8%(未手术，5%)。 根据存在或不存在出血，包括出血时机，观察各种影像学表现。如果单纯梗死灶无出血，急性期表现为垂体肿大、T1WI低、T2WI高、DWI高。如有出血，可出现提示出血的改变，如T1WI高、T2WI低、T2*加权像低，视时间而定。MRI增强未显示梗死或出血区域，但显示PitNET/垂体腺瘤残留区域，呈异质性增强(图8)。在垂体卒中急性期(≤1周)，约80%的患者可见蝶窦粘膜增厚。蝶窦粘膜增厚可能与较高级别的垂体卒中和更糟糕的神经/内分泌预后相关。此外，如果蝶窦粘膜增厚，通常采用手术治疗。
图8.垂体卒中。女性，50多岁，头痛，发热，左眼睑下垂。矢状位T2WI示蝶鞍肿块(箭头)。肿块内部有高信号区和低信号区。蝶窦黏膜增厚(箭头)。b矢状位T2*WI显示肿块内低信号区，提示出血(箭头)。c矢状位T1WI显示轻度高信号肿块(箭头)。d矢状位增强T1WI显示环形强化肿块(箭头)。e DWI显示等信号(箭头)。患者经蝶窦入路手术，出血坏死。 Sheehan综合征是一种分娩期间大出血后垂体梗死和坏死的疾病。Sheehan综合征是一种独立于PitNET/垂体腺瘤发生的垂体卒中，表现为垂体肿大，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，T1WI增强后垂体呈轮状强化。 妊娠晚期和产后妇女垂体前叶可增大，T1WI显示高信号。重要的是不要误解为垂体出血或伴有出血的PitNET/垂体腺瘤。 异位PitNET/垂体腺瘤(图9)
图9.异位PitNET/垂体腺瘤(泌乳素瘤)。女性患者，40多岁，意外发现肿瘤。PRL水平为4900 ng/mL，明显升高。矢状位T2WI显示蝶鞍基部有肿块(箭头)。b增强T1WI显示肿块上方的垂体(箭头)。与垂体相比，肿块的增强效果较弱。c口服卡麦角林2年后矢状位T2WI显示肿瘤缩小和鞍区空(箭头)。PRL为91 ng/mL，接近正常。 异位PitNET/垂体腺瘤是指在蝶鞍外发现的PitNET/垂体腺瘤，与正常垂体无关联。它被认为源于Rathke囊从原始口腔迁移时留下的异位垂体组织。异位PitNETs多发于蝶窦或鼻咽上部，较少见于筛窦和鼻梁（nasal bridge）。鞍上区可观察到PitNETs/垂体腺瘤，但大多数起源于垂体柄的结节部，真正的异位PitNETs/垂体腺瘤很少与结节部不连续。 约58%的患者表现为激素过量的症状，如库欣综合征、肢端肥大症或甲状旁腺功能亢进（ hyperparathyroidism）[原文如此！]。如果存在激素过量的症状，蝶鞍内没有PitNET/垂体腺瘤，则有必要在蝶窦或其他部位寻找异位PitNET/垂体腺瘤。 PitNET/垂体腺瘤术后影像学诊断 术后应行影像学检查PitNET/垂体腺瘤是否残留，周围结构压力是否释放，有无出血。在PitNET/垂体腺瘤手术中，填充物常被插入提取腔中。填充物包括皮下脂肪、肌肉、明胶海绵、含明胶的人凝血酶和吸附性局部止血剂，明胶海绵的信号强度因吸收的血液成分而异。增强MRI有助于区分充盈、残余PitNET/垂体腺瘤、正常垂体和炎症组织。动态MRI也有助于鉴别术后改变和残留PitNET/垂体腺瘤。据报道，残留肿瘤在动态MRI上表现为结节状对比区，当仅在边缘可见对比区时，未报道存在残留肿瘤。 氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET蓄积 PitNETs/垂体腺瘤在FDG-PET上高度集中，可在PET检查或寻找恶性肿瘤转移时偶然发现(图10)。它们可能是功能性或无功能性PitNETs/垂体腺瘤、大腺瘤或微腺瘤。PET-MRI可用于检测微腺瘤，因为FDG也蓄积在微腺瘤中。虽然过去在PitNETs/垂体腺瘤(良性肿瘤)中FDG-PET过度蓄积是例外，但在最近修订的WHO分类中，这种情况已不再存在，因为它们现在被归类为恶性肿瘤。当在蝶鞍附近观察到高FDG蓄积时，应首先通过MRI和/或内分泌检查排除PitNET/垂体腺瘤，而不应怀疑其他恶性肿瘤。
图10 PitNET/垂体腺瘤中氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层摄影堆积。男性患者，50多岁，无功能PitNET/垂体腺瘤。矢状T2WI示鞍上区有肿块(箭头)。b, c有FDG蓄积的标记(箭头)(SUVmax = 20.1)。由Yuji Nakamoto博士提供。 结论 PitNET/垂体腺瘤是垂体区最常见的病理。在提出将垂体腺瘤名称改为PitNET时，WHO第5版分类对该疾病的基本概念进行了重要而重大的改变。影像学在诊断和评估进展过程中起着重要作用，在了解PitNET/垂体腺瘤大小和临床表现的基础上，了解合适的影像学方法和策略非常重要。此外，放射科医生应在其诊断影像报告中考虑到WHO最新分类的变化。 |
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