国医大师张志远运用附子配伍寒凉药物验案举隅

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附子性味辛温，历来都是温补命门之火的首选。国医大师张志远教授临证将附子与寒凉药配伍，治疗冷秘、阴痛等病证，拓宽了附子的临床应用范畴。文章对相关验案进行梳理分析，彰显了张志远教授寒热并用的用药特色。

【摘要】国医大师张志远临证遣方用药灵活不拘，善用附子配伍寒凉药物，以达到寒热同调、攻补并施的效果。如配伍大黄既可温散寒邪治疗冷秘，又可通经化瘀治疗阴痛；配伍石膏起到“阳中求阴”及“少火生气”作用，可治疗热病大汗伤阴；配伍败酱草可化气祛湿治疗带下过多；配伍天花粉可蒸化寒水治疗癃闭；配伍白芍既可温补命门治疗误汗亡阳，又可辛散祛寒治疗寒痹；配伍“三黄”（大黄、黄连、黄芩）可散结行滞治疗胸痞等。这些配伍经验拓宽了附子的治疗范畴，可供临床借鉴。

国医大师张志远悬壶济世七十余载，熟读经典，研习经方，临证对经方药物使用颇多，积累了丰富的诊疗经验。尤其善于运用附子，将其奉为经方药物十八罗汉之一，谓之“温里回阳罗汉”。

附子，味辛、甘，性大热，归心、脾、肾经，具回阳救逆、补火助阳、散寒止痛功效。《本草备要》谓之：“大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿。辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。”

张老在总结归纳先贤运用附子经验的基础上，对附子的配伍应用进行发挥，不拘泥于与人参、干姜、肉桂、桂枝等温热药组合，更是将辛甘大热之附子与大黄、石膏、败酱草、天花粉、白芍等寒凉药物共用，分别调理冷秘、阴痛、热病大汗伤阴、带下过多、癃闭、误汗亡阳、寒痹等疾患，用量在10～60g不等。附子与寒凉药物配伍不仅发挥了寒热同调、双向治疗作用，还拓宽了附子的治疗范畴。张老寒热并用的用药特色为临证诊疗配伍提供了思路。

1 附子配伍大黄治疗冷秘、阴痛

大黄性苦寒，主下气破瘀通便，《本草备要》载大黄：“大泻血分湿热，下有形积滞。大苦大寒。入足太阴（脾），手足阳明、厥阴（大肠、胃、心包、肝）血分。其性浮而不沉，其用走而不守。”其与附子合用，最早见于《金匮要略》大黄附子汤，该方由大黄、附子、细辛组成，治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”，以细辛佐附子攻胁下寒结，借大黄涤荡之性导而下之。清代名医张路玉称大黄附子汤为“刚柔并济之和剂”，用之治疗禀质素虚之人体内寒邪久结之病症，患者体内阴寒成聚，故脉紧，偏于胁下，不通则痛，则脉弦。阳气闭阻，郁而发热，是以非温不能散其寒，非下不能去其积，宜此温下之法，方中附子之量巨大，为经方之最。张老临证将大黄用量进行灵活变化：量大则重在荡涤肠腑，配合附子温阳化积，治疗阴寒内结之冷秘；量小则重在祛瘀通络，配合附子温补命门，治疗阳虚络瘀之阴痛。

医案1：冷秘案

1964年张老于蚌埠诊一妇女，主诉：便秘日久。刻诊：大便5～6d一行，干燥如羊粪状，排便困难，排便时间约1h，便后肛裂出血，伴腹胀难忍，温熨则舒；面色青，喜热饮食，畏寒，手足凉，苔白厚腻，脉沉弦紧。自述喝牛奶、蜂蜜、番泻叶均无效。即取大黄附子汤加味予之：炮附子（先煎）30g，细辛6g，大黄15g，芒硝（冲）10g。日1剂，水煎分3次服。患者服药后，当天即入厕排出大量臭秽粪便，下后如释重负，欢喜不已。

按：患者自述应用诸多通便方法均无效，可见治疗此类疾患不能单纯考虑肠道津亏。张老结合该患者面色青、脉弦紧等表现，推测其病机为寒邪久结于里，郁闭阻滞肠道气机，大肠失于传导以致便秘。张老认为：寒实内阻如同自然界风寒来袭、气温骤降之时水凝为冰，治之“非下则实不去，非温则寒不开”。一方面必得以附子温阳散寒，“熔化冰块”，辅以细辛行气宣散通阳，“破寒解冻”；另一方面则由大黄荡涤肠腑，开利通道，辅以芒硝润燥软坚通便，使“阴寒冻结”下行而出。方中附子用量达30g之多，意在取壮热之火温化寒结，同时制约大黄苦寒之性；大黄用至15g之多，意在推陈出新，六腑以通为用，浊去则肝脾通畅，清阳得升，面色青、畏寒诸症迎刃而解。

张老晚年根据社会发展趋势，多将此方用于白领阶层，此类人群因长期静坐，活动量少，气血循环不良而导致阳虚兼气机郁滞病证，表现为手足麻木、冰凉，纳呆，大便无力排出，甚至数日一行等。张老强调：此时重在温阳兼疏导气机，而非攻积破坚泻下，因此去芒硝，大黄也严格控制用量在2g之内，过则反利为害。一般处方为：熟附子15g，细辛6g，大黄2g，日1剂，水煎分3次服。若加当归15g养血、滑润谷道，取名为“黄附辛归汤”。

综上，大黄附子汤作为“刚柔并济之和剂”，以温下之法治疗久结之寒，临证应注意与“寒下之柔剂”三承气汤及“热下之刚剂”白散、备急丸相区别，并且要学习张老通过灵活调整大黄、芒硝用量，拓宽本方应用范围。

医案2：阴痛案

1956年张老诊一40岁男性工人，主诉：会阴部潮热、隐痛日久。刻诊：慢性前列腺炎病史多年，尿等待、小便淋漓等症状进行性加重，后出现会阴部隐痛，伴排尿无力、夜尿多、阴囊潮热。面容憔悴，易疲劳，畏寒喜暖，脉沉微。给予大黄附子汤加味：炮附子30g，细辛10g，大黄3g，丹参15g，桂枝15g，三棱10g，制乳香6g，炒没药6g，䗪虫6g。日1剂，水煎分3次服。10剂后复诊，药后效佳，诸症缓解，上方用量减半，继服20剂后痊愈，随访1年未复发。

按：患者素体阳虚，无力推动，血行不畅，瘀血内停，以致经络、水道闭阻，经络不通则会阴部隐痛，水道失畅则小便淋漓艰涩难出。治宜扶阳散寒，温经通络，消积祛瘀止痛。《雷公炮制药性解》言附子：“其用走而不息，故于经络靡所不入……通行诸经”，又言“蒸热日久，瘀血停于经络，必得大黄以豁之”。因此张老遣用大量附子温化助阳，兼补命门，“以温散寒”，辅以细辛宣散寒饮；小量大黄活血祛瘀，通利导滞，“以下去积”，兼消积滞所化热邪；桂枝入肝经调木气，助肝疏泄，通经络而开痹涩；乳香、没药、丹参活血散瘀定痛；三棱破血行气，消积止痛；䗪虫破血逐瘀。诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施，使邪去而正不伤。

2 附子配伍石膏治疗热病大汗伤阴

石膏性甘寒，能清热泻火、除烦止渴，为治疗肺胃热病及暑热之首选。《长沙药解》载石膏：“味辛，气寒。入手太阴肺经、足阳明胃经。清金而止燥渴，泻热而除烦躁。”其古今极少与附子配伍，然遇大量汗出导致亡阴或兼有亡阳者，张老遣二者同用，取石膏养阴清热，配合附子温阳补命门，阴阳双补，救患者于危难。

流行性热病或中暑患者，持续高热、大量汗出后，有口渴、身热、烦躁、脉虚等症状，张老给予人参白虎汤（人参10g，石膏60g，知母20g，炙甘草6g，粳米9g），加附子10g，3剂，水煎日夜不停服。《医方考》言：“暑，阳邪也，中人则伤卫”，卫虚不能固表，故大汗出；汗后伤津，故口渴；表有暑邪，故身热；阳邪耗气，故脉虚。用性寒味辛、甘之石膏，寒可除热，甘以调胃，辛以解肌；人参、甘草补气；知母滋阴益肾，肾属水，火炎水干，所以滋其化源。在此基础上加用少量附子，既可补阳防脱，达到“少火生气”目的，又可起到阳中求阴作用，一举两得，实属点睛之笔。

至热病后期余邪未尽，仍有低烧，伴见身体虚弱、精神不振、汗出舌润、口不渴、脉微、四肢凉等表现时，张老嘱患者先啜竹叶石膏汤（石膏30g，竹叶30g，半夏6g，麦冬10g，党参10g，甘草6g，粳米60g），4h后再服小量四逆汤（炮附子10g，干姜6g，甘草10g）加人参15g。两方均水煎，分3次交替服用。患者处于热病后期，必然已经存在阴液大伤的情况，张老却着重强调“汗出舌润”这一表现，从“阳从汗出”的实际情况考虑，患者阳气必然也有所损伤，若不了解患者处于热病后期的前情，此处“脉微肢冷”加“舌润”极易被误解为亡阳表现，如《洄溪医案》言：“脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用（参附）即死。”综合分析患者病情不难看出，“汗出”而又“舌润”是热邪逼迫残存的阴液外泄为汗以及荣布于舌所致，恰恰说明此时患者仍为余热未除，即使阳气受损也切莫即用阳药。因此张老先用竹叶、石膏清除余热，党参、麦冬协同石膏滋阴分之亏，甘草、粳米调和胃气以缓石药下侵之性。此虽为病后余热，不能以生地黄、麦冬代替石膏，避免甘寒留邪，延长病程。竹叶石膏汤具有清化之功，是于余热未清之际立复真阴的首选。尔后用四逆汤温阳顾护，两方错时服用，可取得功专用宏的最佳效果，又恐温热药引起“壮火散气”的不良反应，故附子、干姜用量较小。

3 附子配伍败酱草治疗带下

败酱草味苦，性微寒，功专下泄。《本草纲目》言败酱草：“乃手足阳明、厥阴药也，善排脓破血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之。”其与附子合用，见于《金匮要略》薏苡附子败酱散，原为治疗肠痈化脓之方剂，盖心气抑郁不舒，则气结于小肠之头，阻传导之去路，而为痈肿，即中医所谓“脏不容邪，则还之于腑也”。故以薏苡仁开通心气，荣养心境，佐以败酱草化脓为水，辅以附子“一开手太阳小肠之结，一化足太阳膀胱之气”，务令所化之毒从水道而出，其精微之奥，不可忽视。方中附子用量虽小，与败酱草相伍，却能温阳化水，祛除湿邪，恰对“带下俱是湿证”的病机，故张老将其改作汤剂，治疗阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等以带下量多为主要表现的疾病。以脾虚为本者配合苍术、芡实；伴湿热带下色黄者加黄连、黄柏、海金沙；有血性物者加小蓟、三七、鸡冠花；量多频下不止者加茯苓、白术、泽泻。

医案：带下案

张老于1981年诊一女子，主诉：带下过多伴腰酸。刻诊：带下如注，黄白夹杂，偶见血丝，气味恶浊。西医诊断为Ⅲ度宫颈糜烂，存在癌前病变，主张手术切除。但患者平素心慌气短，尿少便溏，身形瘦弱，担心手术治疗耗伤正气难以恢复，希望用中药调治。给予薏苡附子败酱散加味：败酱草40g，炮附子6g，薏苡仁60g，白果20g，添入益气之品人参10g、山药20g，另加泽泻10g，日1剂，水煎，分3次服。连用10d，情况好转。药量减至一半，继饮30剂，症状全无，病理检查发现癌前病变已经消失。

按：患者脾肾气虚，无力蒸腾运化水液，致使湿邪凝聚下焦，阻滞气机，气机失畅，郁而化热损伤任、带二脉，形成大量黄白恶浊带下。方用大量败酱草清热泻浊；炮附子助阳温化水湿，同时防止大量辛凉苦寒之品损伤正气；薏苡仁、泽泻利水渗湿；白果收涩止带；人参、山药补气固本。诸药合用，共奏扶正祛邪之效。

4 附子配伍天花粉治疗癃闭

天花粉味微苦，性寒，入肺经，能生津止渴，《长沙药解》谓其：“味甘、微苦，微寒，入手太阴肺经。清肺生津，止渴润燥，舒痉病之挛急，解渴家之淋癃。”附子、瓜蒌本属中药配伍十八反药物，然而《金匮要略》载有瓜蒌瞿麦丸，由天花粉、茯苓、山药、瞿麦、附子组成，治疗小便不利、水蓄膀胱证。张老经数十年临床验证，处方附子、瓜蒌同用，未见不妥。仲景方下论述“小便不利”“其人若渴”表现，一方面因肾气虚无力蒸腾气化津液，气不化则水不行，水液积于下焦，故小便不利；另一方面因肾虚对肺主行水功能的促进作用减弱，肺不布津，从而导致体内水液蓄积，积久化热，故胃燥口渴。此属胃中有热而腹中有寒的错杂证候，如《金匮要略心典》所言：“此上浮之焰，非滋不息；下积之阴，非暖不消。”张老据此将瓜蒌瞿麦丸改为汤剂，调理老年泌尿系统慢性炎症上热下寒证，有口渴兼小便不利表现的疾患。

医案：癃闭案

1959年张老于山东中医学院诊一老年男性，主诉：口渴、尿少。刻诊：小便时无热、痛现象，曾由他医诊断为非急性泌尿系感染，服导赤散、八正散乏效，患者自觉少腹硬、满、胀，易汗，每日仅小便2次。予瓜蒌瞿麦丸原方药物未有加减，拭目以观，用天花粉20g、茯苓20g、山药20g、炮附子10g、瞿麦15g。日1剂，水煎分3次服，共10剂。回访得知患者似书中所言感觉腹内温热，尿量大增，胀满症状解除。

按：此证以肾虚为本，膀胱气化不利为标。气为阳，阳得阴则化，小便由气化而出，因此溺窍又名“气门”。患者年迈，天癸竭，肾气衰，气门闭塞则小便不利。方中附子助下焦补命门，腹内温热实际为寒水遇热温化蒸腾之象；天花粉既清胃热，防止津液耗散，又能润肺生津，助肺通调水道，是解决津液失布口渴之佳品；瞿麦专通水道，使小便得利，腹胀自除；茯苓、山药补中焦脾土，使脾胃健运，津液得以正常输布。诸药合用，寒润辛温并行不悖，清其源而并治其流，使气门得开，达到标本兼治效果。

5 附子配伍白芍治疗误汗亡阳、寒痹

白芍味酸，性微寒，善养阴和营、柔肝止痛。《本草经解》言附子“气味倶浓，阳也”，言芍药“气味倶降，阴也”。附子、白芍作为阴阳双补的配伍，常被张老投予两个方面：一则寒邪所致痛症，遣用《伤寒论》芍药甘草附子汤调理脘腹虚寒冷痛；用附子芍药生姜汤调理筋骨肌肉关节风寒痹痛。二则风寒表证患者因服药大汗亡阳，此先失阴、随后亡阳，应阴阳双补，也取芍药甘草附子汤。上述三种疾患用方遣药虽不同，却有阴阳俱虚的相同病机，法当阴阳双补，因此均可取附子、白芍调治。

医案1：亡阳案

张老1974年于泰安诊一教师，主诉：大汗后恶寒。刻诊：因感冒自投麻黄汤加独活、荆芥、防风，3剂后汗出淋漓，衣衫尽湿，随后出现恶寒之象，盖三层棉被犹呼冷不已，口干、手足变冷、身体打颤。予芍药甘草附子汤：白芍30g，炙甘草20g，炮附子15g，水煎分3次服。3剂后患者感觉疲劳，精神不振。又加入人参15g，继饮4剂，恶寒、汗出停止，完全治愈。

按：此因外感后过度解表、大量汗出而致，为太阳与少阴合病。太阳病亡阳，责之于少阴不内守；少阴病恶寒，责之于太阳不外卫。遂遣附子攘外，招失散之阳；白芍安内，收浮越之阴；人参补气；甘草调和诸药。张老指出，此证用芍药甘草附子汤比桂枝汤加附子功力见上：芍药甘草附子汤中白芍量较大，养阴生津力强，配伍附子既阴阳双补又相互制约；桂枝汤加附子中桂枝汤本就能开鬼门、启腠理、透肌解表，再加白芍量小不能制约附子温热之性，难免重伤阴液，可谓雪上加霜。以核心药物的药量区分方剂作用，乃张老临床高明之处。

医案2：寒痹案

1982年张老于南乐诊一患者，主诉：遍身关节剧烈疼痛4个月。刻诊：类风湿关节炎多年，久医未见起色。半年前受寒后疼痛加重，至今已难以忍受。素来身体瘦弱，手足凉。予附子芍药生姜汤加味：白芍40g，附子（先煎）40g，生姜30g，独活20g，没药10g。日1剂，水煎分3次服。患者连续服药10d，症状减轻。遂让其原方勿改，继服25剂，症状消失。半年后随访，未复发。

按：患者素体瘦弱，为阴虚、血亏之人。血行于经络，走一身而达肢节，患者于血虚基础上感受风寒邪气，致使营血瘀涩，不能环行周身而暖肢节，是以手足凉且遍身关节疼痛。治宜补血养阴兼温阳散寒，方用附子扶阳祛寒，配合白芍补阴养血，辅以独活、没药祛瘀止痛，加生姜辅助附子散寒，并能防止恶心影响胃纳。诸药合用，酸辛相伍，温经散湿，标本同治。

另外，如《长沙药解》言：“治少阴病，四逆，腹痛用芍药加附子，法更妙矣。”对于虚寒型消化系统炎症、溃疡类患者，有腹内隐痛兼四肢觉凉，张老亦投辛酸温散之芍药甘草附子汤加味，常用组方：白芍30g，甘草10g，附子（先煎）10g，生姜9片，大枣10枚（切开）。日1剂，水煎分3次服，连用5～9d。纳呆加炒山楂10g、炒神曲10g；疼痛较重加制乳香7g、炒没药7g、丁香6g；伴烧心、泛酸，白芍用量减半；已有溃疡者，乳香、没药用量均升至9g。诸痛皆属心火，《本草经解》认为：“白芍味苦清心，所以止痛”，配合附子等辛散温通，达到“通则不痛”的目的。临床所见消化道慢性炎症、溃疡患者，在病情长期反复发作过程中，往往大量应用寒凉性质的消炎类药物，损伤阳气，此处不单用附子，而是在用附子温阳的同时配合白芍养阴，意在阴中求阳，达到阴生阳长的目的。

6 附子配伍“三黄”（黄芩、黄连、大黄）治疗胸痞

附子与黄芩、黄连、大黄配伍，组成《伤寒论》附子泻心汤，医“心下痞，而复恶寒汗出者”，是附子配伍寒凉药物的典型代表。张老认为，此处“痞”指气分痞满，治宜宣散开泄、疏利气机。附子本不是泻心之品，但此处见恶寒汗出，说明阳气已经浮越于外，不能妄用苦寒泻热之品，而其痞未除，三焦郁热，必用苦寒之药，又恐患者虚寒骤脱，故用“三黄”泻三焦之热，附子彻上下以温经，以救亡阳为要义。张老临证常以此方调理气机瘀滞化火后出现的真实假虚病证，可由肝郁疏泄不利、脾虚胃肠滞塞不通等各种原因导致，患者在三焦火热伴胸腹闷、满、胀、堵等“心下痞”症状的同时又有自汗、恶寒等虚证表现。

医案：胸痞案

1970年张老于新汶诊一军人，主诉：胸闷、大便未解数日。刻诊：患者因夫妻争吵，感觉胸膈堵闷，胀痛不舒，食欲不振，口苦嘈杂，烦躁出汗，夜难入睡，大便数日未解。平素体弱自汗，恶风畏寒，脉沉。予附子泻心汤：黄芩6g，黄连6g，大黄9g，炮附子（先煎）15g。日1剂，大黄、黄芩、黄连用沸水浸泡，附子单煎取汁合入，连服3d，症消而愈。

按：患者素体阳虚基础上因情志不遂导致肝郁气滞化火，经气不利则痞闷胀痛不舒，肝失疏泄则汗出、大便不解，火热扰心则烦躁、失眠，此为虚实夹杂、寒热不调证候，治宜温阳开痞散结兼清热通下，因此遣用大黄通利消痞、调畅气机；黄芩、黄连苦寒清热，息其聚燔，治疗火热标证；附子温阳散寒，壮命门火，纠正素体虚寒偏颇，亦能预防阳虚不耐大量苦寒之剂攻伐。方中所采用的特殊煎服法巧意有二：一则久煎去除附子毒性；二则“三黄”以泡代煎，取其气而弃其味，旨在消痞散气分郁结，而非荡涤实邪。附子量大，超过大黄，可避免产生泻下虚脱危症。依此，附子并不影响“三黄”发挥效能，也不因其热性在方内减弱泻火的功效，巧妙之至。

7 小结

附子性味辛温，历来都是温补命门之火的首选，张老对其温阳作用进行拓展延伸，将其与诸多寒凉药物配伍，再通过灵活调整药量，使这些配伍的治疗范畴远大于其中单药，配合其他对症方药，最终达到寒热同调、攻补并施的效果。