基于DRGs支付方式的医院信息化系统建设成效

文章来源于医院绩效咨询新知，作者周靖云，蒋清等

医保支付方式是调整医疗服务、指引医疗资料配置的关键环节，也是基本医保管理的重要措施。信息化系统建设作为医保支付改革关键手段，随着信息技术不断发展，大大推动了该技术与医疗领域的深入结合应用，在改善医疗服务质量方面意义重大,不仅能提高医疗治疗能力，还能促进改善就医体验感。随着新一轮医药卫生体制改革的实施，DRGs支付管理将逐渐应用于医院各个领域，如医政医保管理、行政管理、临床、财务及信息管理等。针对医保、医政管理而言，不管是根据病种或者项目付费，或者根据DRGs付费,皆少不了医疗互联网信息技术的支撑。本文从医院信息化建设的视角，分析研究DRGs付费改革对医院信息化建设的应用效果，为提高工作效率,遏制医疗费用不合理增长提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

本文所有资料均来自本院住院病案首页数据库脱敏数据。前瞻性选取本院2020年3月-2021年9月8572例住院病案首页资料为对照组，另选取同期9732例为研究组，其中2020年住院病案首页资料8570例,2021年9734例，两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性,所有研究者均自愿参与本研究。

1.2方法

对照组未建设DRGs医院信息化系统,研究组实施DRGs改革，同时建立一体化信息综合监管控费体系。为了满足DRGs支付改革需求，医院通过对相关业务系统进行信息化改造,创建事前、事中、事后一体化综合监管控费体系，利用信息化系统进行控费决策支持、DRGs医疗质量管理及综合分析,规范诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长，提升医院经营和管理水平。（1）事前规划。建立病种预算以及规划临床路径,对于设置不同的病种设定药品与耗材占比、次均费用等控制指标,并结合医保管理要求、临床规范、用药规范及物价管理要求等,设定临床路径检测装置。（2）事中监管。把一体化平台和医生工作站、护士工作站、费用录入系统及手术麻醉系统进行连接，以达到实时监控之效。医生工作站选取患者进行手术日、每日费用提醒以及相关临床护理，并且实时监控医生开具医嘱的具体流程，避免医嘱、计费环节的不合理用药、违规诊疗。（3）事后分析。通过关联医嘱、病案及费用等基础信息，从科室、医生、时间、病区、病例等各种DRGs管理指标进行深入分析。医政管理部门真实、客观地整合医疗服务质量、效率等数据，对医疗质量进行评估。

1.3设计思路

一体化信息综合监管控费体系是将医保、医政融合的DRGs管理模式，其以整合各种信息化管理方法为主,综合评估医院中不同科室的服务；用信息化手段引导并干预临床诊断;将既往入院病案首页、医保结算、住院费用等资料导入系统，将存在异常的数据样本剔除，设定适合用于不同DRGs组的总金额、住院时间、各类型比例等管理项目。通过长久应用的软件功能迭代整合于系统建设。本院医保、医政及信息部门一起共同讨论,确定一体化建设体系，在健全的知识库管理中，建设事前、事中、事后全面的DRGs信息管理体系。

1.4功能

医保控费原则是指规范、合理及标准化的管理规则，同时该管理规则也是促使医疗行为标准化的重要举措。因此健全并规范管理知识库是目前医保、医政部门重点关注的课题。本研究医保'信息、医政、物价及药学等部门共同合作，在信息化基础上健全了诊疗规则、医保规则及管理规则的知识库，以管理规则知识库为重要引擎,经过一体化平台接口将此规则嵌入各个业务体系中，从而实施监控事前、事中、事后的所有流程（见图1）。

2评估指标

2.1医疗服务质量

低风险死亡率是判断医疗服务水平的关键标记物，其是指本来不危险的病例倘若出现死亡，可能是临床中出现问题，因此它表明在临床管理期间存在不足之处。低风险死亡率与医疗安全密切联系,其是卫生主管部门对医院绩效考核的关键指标，因此低风险死亡率是医疗服务质量的灵敏指标。基于此，医院将其作为医疗质量的考核指标，每月都由质控人员统计低风险死亡率，并予以通报。此外，还要把有关数据信息上报医疗质量与安全管理委员会，由专家研讨，分析问题,制定有效管理方案，完善低风险防控体系，以提高医疗服务质量。

2.2医疗服务效率

医疗服务效率评估指标主要包括DRGs组数与病例组合指数（CaseMixIndex,CMI）值。DRGs组数是指医院收治病例所包含的范围，数值与医院诊疗服务范围呈正相IfeCMI是指医院收治病例技术难度的高低,数值与医院评价难度呈正比，与医疗技术水平成反比成。医院每月将住院病案首页资料按照要求上传到卫生健康委员会卫生信息中心，由其使用DRGs分组器对数据进行处理,并且将结果反馈给医院。医院导出全部出院患者的权重工作量后，根据CMI的计算公式CMI=∑工作权重/全部病例数，计算出每个科室的病例组合指数，将结果进行统计排序后，反馈给各科室。同时，医院根据数据统计，分析提出医院医疗服务优缺点，便于各科室规范临床医疗服务行为，提升医疗服务效率。

2.3医疗费用管控能力

医疗费用管控指标与治疗同类疾病时间和费用有着紧密联系，由费用消耗指数和时间消耗指数组成，每月根据DRGs数据分析结果,观察医疗费用管控指标。时间消耗指数是指医院同类疾病区域疾病组时间和分组治疗时间均值的对比;费用消耗指数是指区域疾病组费用和医院同类疾病分组的消费均值的对比。根据费用消耗和时间消耗指数情况采用统一的临床管理规则，选择适宜的方案，控制费用，缩短住院时间，提高疾病诊疗效果。如果指标值约为1,则表明时间、费用正常;若值小于1,则表明时间较短或者医疗费用较少;如果值大于1,则表明治疗时间长、医疗费用高；以此科学、合理地分配医疗资源,提升医疗管控能力。

2.4统计方法

应用SPSS24.0统计分析数据，用中位数（Q25,Q75）表示医疗费用管控能力以及医疗服务效率，应用Wilcoxon秩和检验,或精确概率法比较年份之间的指标，医疗服务质量指标低风险组死亡率用％表示,组间比较用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

3结果

对研究组和对照组的相关指标进行对比研究。

3.1医疗服务质量

研究组医疗服务质量指标优于对照组（见表1）。

3.2医疗服务效果

研究组医疗服务效率优于对照组（见表2）。

3.3医疗费用管控情况

研究组医疗费用管控能力显著优于对照组（见表3）。

4讨论

随着我国医疗科技水平和互联网技术不断提升，医院病案首页信息作为DRGs评判体系,对医保付费、绩效管理及医疗服务质量等有重要作用，不仅促进医疗绩效考核管理，还有助于实现医院精细化管理，提高医疗服务水平和技术服务质量。DRGs是获得国际公认的医保控费方式和医保预付费支付措施。2020年11月国家医疗保障局批准四川省南充市为“国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市”，本院作为南充地区大型三级甲等综合性医院，充分运用互联网技术，积极探索新的工作模式,可以在规范诊疗行为的同时提升医院经营和管理水平。当前，我国国内的大医院基本上都建立了电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)为核心的医院信息系统(hospitalinformationsystem,CIS),能够经过EMR自动收集患者的费用信息与病历等主要数据，结合政府财政补助、地区平均费用水平以及药品价格指标等诸多因素，创立了DRGs付费计算公式,测算各DRGs组付费情况，从而有利于制定预算标准。

本研究结果显示，研究组医疗服务质量指标、医疗费用管理能力、医疗服务效率均优于对照组，提示应用DRGs进行改革的同时，建立一体化信息综合监管控费体系能够提高医疗服务质量与效率,提高费用管控能力。DRGs支付模式需要根据患者出院信息，综合考虑患者的诊断与治疗措施，将疾病的复杂度与费用类似的病例分配到同一个组中，各组应用不同的定额标准来支付费用，该支付方式不仅有利于激励医院增强医疗服务质量管理，还能倒逼医院主动降低成本，同时缩短患者住院时间，降低诱导性医疗费用支付，对医院管控费用极为有益医院医疗管理者利用信息化系统对医疗服务水平与患者诊疗费用进行科学、合理的评估，可促使各科室形成良好的竞争氛围，不断创新与学习，提升医疗服务质量与技术水平，降低低风险死亡率。该体系还能根据科室服务质量的数据筛选出拔尖人才，督促各科室共同进步，对医院医疗资源进行调控,提高医疗服务质量管理水平。

原文：基于DRGs支付方式的医院信息化系统建设成效，周靖云，蒋清,徐滔，江苏卫生事业管理，2023;仅学习交流使用，如有侵权请联系删除。