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《Japanese Journal of Radiology》杂志 2023 年3月13日在线发表日本Graduate School of Medicine, Osaka Metropolitan University的Taro Tsukamoto , Yukio Miki撰写的综述《垂体瘤影像学:WHO第5版分类的更新-第2部分。PitNET以外的肿瘤和肿瘤样病变。Imaging of pituitary tumors: an update with the 5th WHO Classifications-part 2. Neoplasms other than PitNET and tumor-mimicking lesions》（doi: 10.1007/s11604-023-01407-0.）。
垂体中可发生多种类型的肿瘤。在最近修订的世界卫生组织(WHO)第5版分类(2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类和2022年WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类)中，对垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)/垂体腺瘤以及PitNET之外的肿瘤进行了各种修改。在WHO第5版分类中，造釉质颅咽管瘤和乳头状颅咽管瘤现在被认为是独立的肿瘤。甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor 1）阳性的肿瘤，是垂体后叶细胞的标志，现在在WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类的第5版中被归为垂体细胞肿瘤家族。低分化脊索瘤最近被列入了《世界卫生组织内分泌和神经内分泌肿瘤分类》第5版。在本文中，我们介绍了WHO对垂体肿瘤的最新分类(造釉质颅咽管瘤，乳头状颅咽管瘤，垂体母细胞瘤，垂体细胞瘤家族，垂体细胞瘤家族以外的垂体源性肿瘤，生殖细胞瘤，脑膜瘤，脊索瘤，转移性肿瘤，淋巴瘤和垂体意外瘤)，回顾了需要与肿瘤区分的疾病(垂体脓肿，垂体炎，垂体增生，Rathke裂囊肿，蛛网膜囊肿和动脉瘤)，并讨论基于影像学结果的诊断。 引言 垂体最常见、最重要的肿瘤是垂体神经内分泌瘤(PitNET)/垂体腺瘤；然而，许多其他类型的肿瘤需要作区分。影像学，特别是磁共振成像(MRI)在垂体疾病的诊断中起着重要作用。最近修订的世界卫生组织(WHO)第5版分类(2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类和2022年WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类)大幅修订了垂体腺瘤的分类，这是最常见的垂体肿瘤;其他肿瘤的条目也进行了修订(表1)。本文是垂体肿瘤影像两部分系列的第2部分。PitNET/垂体腺瘤已在第1部分中描述。本文详细介绍了垂体肿瘤(PitNETs/垂体腺瘤除外)和需要与肿瘤区分的疾病的影像学表现，同时考虑了最新的WHO分类修订。本系列两部分所述疾病的影像学关键点如表2所示。 表1WHO第5版垂体区肿瘤分类要点。
表2垂体肿瘤及瘤样病变的影像学要点
颅咽管瘤 WHO在第5版之前的分类中，将造釉质颅咽管瘤和乳头状颅咽管瘤归类为同一种肿瘤的亚型。然而，WHO第5版分类将这些肿瘤分为不同类型。 将造釉质颅咽管瘤和乳头状颅咽管瘤分类为独立肿瘤的基本原理 造釉质颅咽管瘤和乳头状颅咽管瘤均表现有鳞状分化，但在发病年龄和影像学/组织病理学表现上存在差异。分子遗传学研究最近发现，造釉质颅咽管瘤有CTNNB1突变，但没有BRAF V600E突变，乳头状颅咽管瘤有BRAF V600E突变，但没有CTNNB1突变。CTNNB1编码β-catenin, CTNNB1突变通过WNT/β catenin通路与肿瘤发生相关。BRAF V600E突变通过MAPK途径与肿瘤发生相关。因此，造釉质颅咽管瘤和乳头状颅咽管瘤具有不同的肿瘤发生机制，因此在WHO分类的第5版中被认为是独立的肿瘤。这些肿瘤描述如下。造釉质颅咽管瘤是一种具有星形网状组织和湿角蛋白的混合实质性和囊性鳞状上皮肿瘤，通常定位于下丘脑-垂体轴，以激活CTNNB1突变为特征（Adamantinomatous craniopharyngioma is a mixed solid and cystic squamous epithelial tumor with stellate reticulum and wet keratin, usually localized to the hypothalamic–pituitary axis and characterized by activating CTNNB1 mutations）。乳头状颅咽管瘤是一种实质性或部分囊性的、非角化的鳞状上皮性肿瘤，发生于第三脑室底漏斗部灰结节区，常见于成人，以BRAF p.V600E突变为特征（Papillary craniopharyngioma is a solid or partially cystic, non-keratinizing squamous epithelial tumor that develops in theinfundibulotuberal region of the third ventricle floor, most often in adults, and is characterized by BRAF p.V600E mutation ）。 造釉质颅咽管瘤 流行病学 造釉质颅咽管瘤约占所有颅内肿瘤的3%。年龄呈双峰分布，发病高峰为儿童(5-15岁)和成人(45-60岁)。在儿童中，造釉质颅咽管瘤占颅内肿瘤的10%，比PitNET/垂体腺瘤更为常见，是最常见的鞍区肿瘤。未观察到性别偏好。 影像发现(图1)
图1 造釉质颅咽管瘤。13岁女童，头痛、视力减退。矢位T2WI示蝶鞍上方多灶性囊性肿块。垂体位于鞍部(箭头)。b矢状位T1WI显示一些与脑白质相比轻度高信号的囊肿(箭头)。垂体后叶正常高信号(箭头)。c矢状位增强T1WI显示不均匀强化。垂体柄在肿块内，无法识别(箭头)。d冠状位T2WI重示视交叉被肿块压迫(箭头)。e平扫CT显示肿块内部钙化(箭头)。 造釉质颅咽管瘤常发生于鞍上区(>90%) ， MRI上通常包含囊性和实质性成分。囊性部分在T1WI上表现为高信号，继发于蛋白含量高、胆固醇、轻度钙化或出血。囊肿壁增强，可见环状或结节状钙化。计算机断层扫描(CT)可用于钙化检测。观察到沿肿块邻近视神经束的脑实质脑水肿改变，认为是特征性的；然而，在PitNETs/垂体腺瘤、生殖细胞瘤和恶性淋巴瘤中也有报道。鉴别诊断为PitNETs/垂体腺瘤，特别是囊性变性PitNETs/垂体腺瘤。钙化提示有造釉质颅咽管瘤。此外，造釉质颅咽管瘤常呈分叶状，上部肿瘤延伸压迫第三脑室，实质性和囊性混合，实质性部分呈网状强化。相反，PitNETs/垂体腺瘤具有雪人形状，实质性特征，实质性部分均匀强化。据报道，MRI图像的定量结构分析有助于垂体PitNETs/垂体腺瘤与造釉质颅咽管瘤的鉴别诊断。 乳头状颅咽管瘤 流行病学 乳头状颅咽管瘤主要是成人疾病(发病高峰:30-59岁)。还没有性别偏好的报道。 影像表现（图2）
图2.乳头状颅咽管瘤。50岁左右男性，有飞蚊症。矢状位T1WI显示从鞍上区进入第三脑室(箭头)的肿块与脑白质呈等信号。b矢状位T2WI显示一些小的囊肿样高信号区域，与脑白质相比，肿块呈等信号至低信号(箭头)。肿块底部与垂体柄相邻处可见导管样凹陷(箭头)。c矢状位增强T1WI显示几乎均匀和强烈的强化(箭头)。d平扫计算机断层扫描显示轻度高密度(箭头)。患者经鼻内镜手术，证实肿块为乳头状颅咽管瘤，起源于第三脑室底部。 约三分之二位于第三脑室，三分之一位于漏斗部灰结节区。这些肿瘤很少局限于蝶鞍或鞍上池。鞍内受累并不常见。 大多数乳头状颅咽管瘤呈球形实质性，增强均匀。有些是混合型实性/囊性或主要囊性。囊性病变常表现为T1WI低信号，并有实质性花椰菜样结节。第三脑室乳头状颅咽管瘤可在肿块底部出现导管样凹陷，以区别于其他第三脑室肿瘤(敏感性，33%；特异性，100%)。很少见钙化。鉴别诊断包括第三脑室脊索样胶质瘤、垂体细胞瘤和脑膜瘤。 垂体母细胞瘤 垂体母细胞瘤极为罕见，不到20例。垂体母细胞瘤自第4版《WHO内分泌肿瘤分类》出版以来就有描述，并被列入第5版《WHO内分泌肿瘤分类》和《WHO中枢神经系统分类》。垂体母细胞瘤是一种鞍区胚胎性肿瘤，由原始母细胞、神经内分泌细胞和Rathke囊袋（ pouch）上皮组成。它与种系或体细胞DICER1突变有关，主要发生在婴儿(中位年龄，8个月)。库欣综合征的症状是由于产生促肾上腺皮质激素(ACTH)。激素分泌可能缺失。肿瘤生长时可发生眼动麻痹（Ocular paralysis ）。与DICER1突变相关的肿瘤包括垂体胸膜肺母细胞瘤（ pituitary pleuropulmonary blastoma）、囊性肾瘤（cystic nephroma）、卵巢支持-间质细胞瘤（ovarian Sertoli–Leydig cell tumor）、垂体母细胞瘤、睫状体髓上皮瘤（ciliary body medulloepithelioma）、鼻软骨间质错构瘤（nasal chondromesenchymal hamartoma）、宫颈肉瘤、肾脏肉瘤、脑肉瘤、垂体母细胞瘤、松果体母细胞瘤等。 影像学表现 虽然很少有病例，也没有全面的影像学报道，但垂体母细胞瘤的表现与大腺瘤相似，是一种实体瘤，在蝶鞍内和鞍上区有小的内部囊性成分。 垂体细胞肿瘤家族 垂体细胞瘤、鞍区颗粒细胞瘤、梭形细胞嗜酸细胞瘤和鞍区室管膜瘤的甲状腺转录因子1阳性，甲状腺转录因子1是垂体后叶细胞的标志。因此，自《WHO内分泌肿瘤分类》第4版开始，将其作为同一组肿瘤进行治疗。垂体细胞，即垂体后叶细胞，根据电镜形态特征可分为五种类型。浅色和深色包括垂体细胞瘤，嗜酸细胞瘤包括梭形细胞嗜酸细胞瘤，颗粒性包括颗粒细胞瘤，室管膜性包括鞍区室管膜瘤[Light and dark include pituicytoma, oncocytic includes spindle cell oncocytoma, granular includes granular cell tumors, and ependymal includes sellar ependymoma]。第5版WHO内分泌肿瘤分类包括垂体细胞瘤、鞍区颗粒细胞瘤/颗粒细胞垂体细胞瘤、梭形细胞嗜酸细胞瘤/嗜酸细胞性垂体细胞瘤、垂体细胞瘤家族的室管膜性垂体细胞瘤[pituicytoma, granular cell tumor of the sellar region/granular cell pituicytoma, spindle cell oncocytoma/oncocytic pituicytoma, and ependymal pituicytoma under the pituicyte tumor family]。第5版中枢神经系统WHO分类没有使用术语“垂体细胞瘤家族”，也没有列出鞍区室管膜瘤或室管膜垂体细胞瘤[The 5th edition of the Central Nervous System WHO classification does not use the term 'pituicyte tumor family’ and does not list sellar ependymoma or ependymal pituicytoma]。 流行病学 许多此类肿瘤发生在50 - 60岁的成年人身上。男性轻度倾向于垂体细胞瘤，女性轻度倾向于嗜酸细胞瘤和颗粒细胞瘤。 影像学表现 垂体细胞瘤CT上密度略高。内部坏死、囊性变和钙化少见。约20%定位于鞍区，40%定位于鞍内至鞍上区，40%定位于鞍上区，与脑白质相比，T1WI等信号，T2WI高信号，常呈均匀强化。肿瘤周围可能有明显的流洞(图3)。动态增强MRI显示肿瘤达到峰值的时间可能早于垂体前叶，反映垂体后叶血流情况。
图3.垂体细胞瘤。40岁左右男性，有轻度认知能力下降。矢状位T2WI显示与鞍上灰质相比呈等信号的分叶状肿块(箭头)。b轴位T1WI显示肿块周围有流空(箭头)。肿块内小的高信号区域显示缓慢流空的血管(箭头)。c增强T1WI显示强烈且均匀强化(箭头)。d CT平扫显示轻度高密度(箭头)。脑室增大。 鞍区颗粒细胞瘤和梭形细胞嗜酸细胞瘤的影像学表现与垂体细胞瘤重叠。梭形细胞嗜酸细胞瘤比其他类型嗜酸细胞瘤具有更大的侵袭倾向。 垂体细胞肿瘤家族以外的垂体起源肿瘤 垂体胶质瘤 垂体胶质瘤占中枢神经系统胶质瘤的1.4%，可发生于儿童和成人。平均发病年龄为28岁，低于颅内胶质瘤(43岁)。2级星形细胞瘤(无论有无IDH突变)是常见的，其次是毛细胞星形细胞瘤。高级别胶质瘤不常见。 垂体神经节细胞瘤 垂体节细胞瘤（Pituitary gangliocytoma）作为节细胞瘤- PitNET /垂体腺瘤的混合型比孤立的节细胞瘤（ mixed gangliocytoma-PitNET/pituitary adenoma ）更常见。偶尔，肿瘤有神经胶质成分，被定义为节细胞胶质瘤[gangliogliomas]。这种肿瘤几乎只发生在女性。约75%的患者表现为垂体或下丘脑激素高分泌，术前不能与PitNETs/垂体腺瘤区分。 鞍区不典型畸胎瘤/横纹肌瘤(Sellar atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT) AT/RT是一种中枢神经系统恶性肿瘤，其特征是22q11.2染色体上SMARCB1 (INI1)基因缺失。AT/RT通常发生在3岁以下儿童，而鞍区AT/RT发生在成人(中位年龄44岁[范围:20-70岁])，主要发生在女性(94.7%)。影像学表现与大腺瘤重叠。肿瘤表现为一个发育良好的肿块，从蝶鞍内延伸至鞍上区，常伴有不均匀强化。大约40%的患者涉及海绵窦，20%有囊性改变。鞍区AT/RT报道不足50例，CT衰减、表观弥散系数(ADC)等影像学特征细节未见报道。 生殖细胞瘤 生殖细胞瘤在东亚比西方国家更常见。在美国，在3.9%的20岁以下的脑肿瘤患者中发生，而在日本，它的发生率为16.9%。生殖细胞瘤可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤。生殖细胞瘤占2/3，非生殖细胞瘤占1/3；90%的患者发生在20岁以下患者。颅内生殖细胞肿瘤常发生于松果体和鞍上区。其他起病部位包括基底神经节、脑室、丘脑、延髓和大脑半球。松果体细胞瘤表现为男性优势(男女比例为3:1)，而鞍上细胞瘤表现为女性优势。松果体和鞍上区均可累及，多见于男性。 影像学表现 鞍上生殖细胞瘤被称为神经垂体生殖细胞瘤，见于下丘脑、垂体柄和垂体后叶。CT显示与灰质相比密度高，T1WI显示与灰质相比等信号，T2WI显示与灰质相比信号由低到高，增强T1WI显示均匀强化，弥散加权成像(DWI)显示信号高(图4)。病变主要位于垂体柄及垂体后液，尿崩症发生率高，垂体后叶T1WI信号丢失，与PitNET/垂体腺瘤有明显区别。
图4.生殖细胞瘤。男性，30岁左右，视力不佳，磁共振成像时无尿崩症。矢状位T2WI显示蝶鞍上部有肿块，与灰质呈等信号(箭头)。b T2WI轴位显示囊性成分(箭头)。c轴位T1WI显示等信号肿块(箭头)。d矢状位增强T1WI显示相对均匀的增强(箭头)。e冠状位增强T1WI显示视交叉浸润(箭头)。f平扫计算机断层扫描显示等密度(箭头)。根据开颅活检诊断为生殖细胞瘤。活检后，给予类固醇，出现中枢性尿崩症/精氨酸加压素缺乏(CDI/AVP-D)。这是由于存在分泌促肾上腺皮质激素缺陷，其被称为潜伏的CDI/AVP-D的表现。 脑膜瘤 脑膜瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，5%-10%的颅内脑膜瘤发生在鞍区和鞍旁区。大多数脑膜瘤为WHO 1级良性。成人脑膜瘤以女性为主(男女比例1:3)。鞍区或鞍旁脑膜瘤常发生于结节、横膈、鞍背、蝶骨平面、斜坡和海绵窦。单纯鞍内脑膜瘤是罕见的，从周围发展，并延伸到蝶鞍。 影像学表现 脑膜瘤在T1WI上表现为灰质等信号，T2WI上表现为灰质轻度高至低信号，强而均匀的强化，常伴有硬膜尾征(图5)。CT可显示肿瘤内钙化、骨质增生或邻近区域蝶窦肿大(气窦扩张)。与PitNET/垂体腺瘤区别的因素是多见于女性，表现为正常(压缩)的垂体，很少表现为雪人形状，鞍区无扩张，可见均匀的对比增强，多见硬膜尾征，邻近区域骨质增生，ADC高于PitNET/垂体腺瘤的。
图5.鞍结节脑膜瘤(脑膜上皮型脑膜瘤)。一位大约60岁的女性，右眼视力下降。矢状位平扫计算机断层扫描显示与鞍上区脑白质相比轻度高密度肿块(箭头)。肿块附近骨未见明显增厚。b矢状位T1WI上，与灰质相比，肿块呈等信号(箭头)。正常垂体后叶高信号(箭头)。c矢状位对比T1WI显示均匀且强烈的对比增强(箭头)。硬膜尾征可见于肿块前方(箭头)。d冠状位T2WI重示右侧视神经被肿块压迫(箭头)。进行了开颅手术，肿瘤被证实为脑膜上皮型脑膜瘤。 脊索瘤 脊索瘤占所有原发性骨肿瘤的1-4%，主要发生在颅底区域中轴骨(32%)、骶尾骨区(29.2%)、脊柱(32.8%)和中轴骨外(6.0%)[occurring primarily in the axial bone in the skull base region (32%), the sacrococcygeal region (29.2%), the spine (32.8%), and outside the axial bone (6.0%)]。脊索瘤占鞍区病变的0.5%。颅底脊索瘤通常起源于斜坡，可延伸至鞍旁或鞍上区。完全鞍内病变是罕见的，被认为起源于鞍区的异位脊索组织。鞍内脊索瘤的平均年龄(55.5岁)高于非鞍内脊索瘤(43.3岁)。脊索瘤在《WHIO内分泌和神经内分泌肿瘤分类》第5版中分为四种亚型:普通的、软骨样、去分化和低分化[conventional, chondroid, de-differentiated, and poorly differentiated ]。低分化脊索瘤被认为是一种临床病理特征为SMARCB1表达缺失的亚型，最近被列入了WHO第5版内分泌和神经内分泌肿瘤分类。它通常发生在年轻人和儿童中，中位年龄为11岁(范围:1-29岁)。 影像学发现 脊索瘤通常位于中线。普通型脊索瘤在CT平扫上表现为典型的边界清晰，与神经元轴相比呈高密度，病灶不均匀，伴广泛溶性骨破坏。T2WI典型表现为明显的高信号，反映液泡化细胞成分的高液体含量(图6)。低信号分隔常可见，分离高信号小叶。与肌肉相比，T1WI表现为等信号至低信号，但可在肿瘤中显示小的高信号病灶，提示瘤内出血或粘液淤积[ may show small hyperintense foci in the tumor, a finding suggestive of intratumoral hemorrhage or mucus pooling]。大多数普通型脊索瘤显示中度至显著强化。增强模式可表现为肿瘤内低信号强度区域形成的“蜂窝状”表现。无强化或微弱强化的脊索瘤可能比明显增强的脊索瘤预后更好。普通型脊索瘤的中位ADC约为1.5 × 10-3 mm2/s。软骨样脊索瘤的影像学表现与普通型脊索瘤相似。肿瘤中反映软骨成分的钙化可能是软骨样脊索瘤的一个特征，但有时难以与普通型脊索瘤中所见的受损骨的隔离碎片区分（it is sometimes difficult to distinguish from sequestered fragments of the destroyed bone seen in the conventional chordomas ）。去分化脊索瘤在T1WI上呈肌肉等信号，在T2WI上呈高信号。这种亚型在影像学表现上似乎也难以与普通型脊索瘤区分。低分化脊索瘤与普通型脊索瘤相比，T2WI信号低；然而，目前缺乏文献建立一致的影像学特征。
图6.斜坡脊索瘤(普通型脊索瘤)。男性，约60岁，复视。矢状位平扫计算机断层扫描显示与脑白质相比的等密度肿块。观察到一些高密度区域，提示有被破坏的骨碎片(箭头)。b矢状位T1WI，肿块较脑白质呈低信号。肿块中可见一些小的高信号灶。垂体被肿块轻度向上推，垂体后叶正常高信号(箭头)。c矢状位T2WI上，肿块呈明显高强度(箭头)，低信号分隔(箭头)。d矢状位增强T1WI显示肿块呈中度增强(箭头)，弱于垂体增强(箭头)。e弥散加权成像(DWI)显示与脑白质相比肿块呈等信号(平均表观扩散系数= 1.4 × 10-3 mm2/s)(箭头)。 鉴别诊断包括软骨肉瘤、转移和侵袭性PitNET/垂体腺瘤。软骨肉瘤通常起源于远离中线的岩枕裂（ the petro-occipital fissure ）。软骨肉瘤与脊索瘤一样，T2WI显示高信号。软骨肉瘤的中位ADC约为2.0 × 10-3 mm2/s，高于脊索瘤。与脊索瘤相比，转移瘤T2WI低。侵袭性PitNET/垂体腺瘤与脊索瘤相比，平均ADC较低，T2WI低。侵袭性PitNETs/垂体腺瘤的动态MRI增强峰值和最大增强比均高于脊索瘤的。 转移性肿瘤 垂体转移瘤的患病率取决于评估方法;放射影像学0.4%，外科1%，尸检系列0.14-28.1%。垂体最常见的转移瘤是肺癌和乳腺癌转移瘤。伴有垂体转移的乳腺癌通常为HER2阳性(67%)。乳腺癌垂体转移通常出现在乳腺癌诊断后10年以上，并表现为单发转移。垂体转移多见于后叶，较少仅见于前叶。这是由于后叶由垂体动脉供应，而前叶由门静脉血管供应。常出现中枢性尿崩症/精氨酸加压素缺乏症(CDI/AVP-D)。转移可表现为垂体鞍区哑铃状肿瘤，转移至鞍上区。虽然PitNET/垂体腺瘤的鉴别诊断很困难，但鞍骨侵蚀而无鞍区增大可能支持垂体转移的诊断。PitNET/垂体腺瘤很少引起CDI/AVP-D。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描也可用于检测PitNETs/垂体腺瘤；然而，它在区分PitNETs/垂体腺瘤与垂体转移瘤方面的作用有限。 淋巴瘤 原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)占所有颅内肿瘤的3%。PCNSL病变见于大脑半球(38%)、丘脑/基底节区(16%)、胼胝体(14%)、脑室周围区(12%)和小脑(9%)。原发性垂体淋巴瘤是非常罕见的，大约有40例报道。继发性垂体淋巴瘤与全身性淋巴瘤的转移或侵袭有关，也很罕见，占所有报告的垂体转移瘤的不到0.5%。大约40%的垂体淋巴瘤可发生CDI/AVP-D。B细胞淋巴瘤是原发性垂体淋巴瘤最常见的细胞类型，其次是T细胞和NK/ T细胞类型。原发型预后较差，据报道TP53突变和BCL6-LPP融合与预后较差相关。 影像学表现 垂体淋巴瘤的影像学表现为T1WI等强，T2WI等强至低强，均匀强化。DWI表现高，反映肿瘤细胞密度高。大约40%的患者累及海绵窦。寻找垂体外的淋巴瘤是很重要的(图7)。
图7.原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)累及垂体柄。60岁男性全身不适。增强T1WI(箭头)(a, b)增强，弥散加权成像(DWI)(箭头)(c)增强，垂体柄增大。d沿室壁呈高强度病变的DWI沿脑室壁呈高信号病变的DWI(箭头)，代表细胞增多。脑活检证实为弥漫性大B细胞淋巴瘤。 垂体意外瘤 垂体意外瘤是一种以前未被怀疑的垂体病变，在影像学研究中因无关原因而发现。在因垂体疾病以外的原因进行头颅影像学检查的成年患者中，CT上观察到垂体微意外瘤(病变大小<10毫米)的比例为4%-20%，MRI上观察到垂体微意外瘤的比例为10%-38%。巨大意外瘤(>10mm)很罕见，CT和MRI分别有0.2%和0.16%的患者可见。无功能PitNET/垂体腺瘤(50%-70%)是成人垂体意外瘤中最常见的形式，其次是Rathke 裂囊肿(13%-18%)和泌乳素瘤(11%-14.4%)。Rathke裂囊肿在儿童中更为常见(67.7%)。 美国内分泌学会2011年发布的指南建议，垂体意外瘤患者，无论大小，都应接受垂体功能筛查。如果病变靠近视神经或视交叉，建议进行视野检查。除泌乳素瘤外，对产生激素的肿瘤和视野障碍建议手术治疗。大于10mm的病灶建议MRI随访6个月，小于10mm的病灶建议MRI随访1年，如果病灶大小无变化，则MRI随访频率逐渐降低。根据《2019年日本脑部指南(Japanese Guidelines for Brain Dock 2019)》，如果发现垂体肿块，即使患者没有症状，也应测量垂体及相关外周激素水平，以排除垂体激素分泌过多或垂体功能低下。测量生长激素(GH)、胰岛素样生长因子1 (IGF-1)、泌乳素(PRL)、ACTH、皮质醇、促甲状腺激素(TSH)、游离T3和T4、卵泡刺激素、促黄体生成素、睾酮和雌二醇(E2)的基线水平。当在垂体区发现大体积肿块时，如果观察到向鞍上伸展(接触或抬高视神经束)，建议手术(主要是经蝶窦)；但应排除垂体增生。对未接触视束的小病变应随访MRI和上述激素水平，最初每6个月两次，此后每年一次。如果在垂体区发现囊性病变，首先每6个月进行两次随访MRI和激素水平测量，此后每年进行一次。垂体意外瘤的治疗有望在未来发生变化，名称也将从垂体腺瘤改为PitNET。 需要与肿瘤区分的病理 垂体脓肿 两种主要的脓肿类型是原发性的，感染发生在正常的垂体腺，继发性的，感染发生在垂体病变，如PitNET/垂体腺瘤，Rathke裂囊肿和颅咽管瘤。头痛、垂体前垂体功能减退、CDI/AVP-D、视野异常等症状常由垂体肿块引起。50%以下的患者出现发热和脑膜炎等炎症症状。 影像学表现 垂体囊性脓肿及垂体肿块。根据脓肿内部性质的不同，T2WI可表现为高或等信号，T1WI可表现为等低信号。观察到边缘状对比增强强化。增强T1WI显示囊肿内低信号，但也可出现高信号絮状或棉花样灶（ hyperintense flocculent or cotton-like foci ）。脓肿区DWI呈高信号病变(图8)。可见周围硬脑膜增厚。半数患者伴有垂体柄增厚。正常垂体柄在垂体点处为2.32±0.39 mm，视交叉水平为3.25±0.43 mm，下端直径小于上端。垂体脓肿伴垂体柄增厚，以垂体柄下端增厚为主，垂体柄下端直径可大于上端。
图8。垂体脓肿。20岁左右女性，头痛恶心。矢状位T1WI (a)和矢状位T2WI (b)显示鞍内至鞍上区的囊性肿块(箭头)。矢状位T2WI (b)未显示垂体周区低信号区(鞍旁暗-T2 征)。c矢状位增强T1WI显示囊肿壁强化(箭头)伴垂体柄增粗(箭头)。d弥散加权成像(DWI)显示内部明显高信号(平均表观弥散系数= 0.5 × 10-3 mm2/s)(箭头)。 DWI有助于鉴别垂体脓肿与囊性PitNET/垂体腺瘤。非出血性梗死型垂体卒中可能难以鉴别，因为DWI上的边缘强化和高信号的可能性。然而，垂体卒中起病较急，垂体脓肿常表现为垂体柄增处，主要发生在下方。 垂体炎 垂体炎可分为原发性和继发性两种类型。原发性垂体炎又分为淋巴细胞型、肉芽肿型和黄色瘤型，其中以淋巴细胞型最为常见。淋巴细胞性脑垂体炎局限于垂体前叶，被认为发生在围产期。垂体炎见于垂体前叶、后叶或垂体柄，或见于整个垂体，分别称为淋巴细胞性腺垂体炎、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎和淋巴细胞性全垂体炎。最近的报道表明围产期病例不太常见，男性可能受影响。继发原因包括药物作用、感染性疾病(结核病、梅毒等)、结节病、肉芽肿伴多血管炎、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、IgG4相关疾病。尽管近年来被越来越多地将免疫检查点抑制剂(细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 [CTLA-4]抑制剂、程序性死亡-1 [PD-1]抑制剂和程序性死亡配体-1 [PD-L1]抑制剂)用于治疗各种恶性肿瘤(黑色素瘤、胰腺癌和非小细胞肺癌)，但也有报道由免疫检查点抑制剂引起的垂体炎症。垂体炎与免疫检查点抑制剂联合使用的概率如下:联合治疗(nivolumab + ipilimumab)， 6.4%和3.2%；CTLA-4抑制剂，0.4%；以及PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂，<0.1%。此外，抗PIT-1抗体相关的垂体炎，即与胸腺瘤和恶性肿瘤相关的抗PIT-1抗体相关的GH、PRL和TSH (PIT-1组的激素)的获得性下降。 影像学表现 每种类型的垂体炎影像相似。T1WI上可见垂体后叶及垂体柄对称增大，均匀强化，垂体后叶高信号消失。可见周围硬脑膜(硬脑膜尾征)增厚(图9)。也可观察到垂体周区T2WI低信号区(鞍旁暗 -T2征)。动态增强MRI可显示早期垂体后叶增强减弱或延迟，整个垂体增强减弱。
图9.淋巴细胞性垂体炎。一位大约80岁的女性，左侧动眼神经麻痹。矢状位T1WI (a)和矢状位T2WI (b)显示垂体腺(箭头)和垂体柄(箭头)肿大。矢状位T1WI (a)显示垂体后叶无高信号。c矢状位对比增强T1WI显示垂体(箭头)和垂体柄(箭头)的对比增强比较均匀。斜坡背侧表面可见硬脑膜增厚(双箭头)。d冠状位增强T1WI显示对称增大的垂体腺和垂体柄。e口服类固醇治疗3个月后矢状位增强T1WI显示垂体和垂体柄的大小减小。硬脑膜增厚也得到改善。 在肉芽肿性垂体炎中可见弥漫性蝶底骨强化，据报道在PitNETs/垂体腺瘤中没有这种表现。在免疫检查点抑制剂诱导的垂体炎症中，MRI增强显示垂体前叶出现局部低强化病变，这些病变在T2WI上表现为低信号，反映纤维化。在抗Pit -1抗体相关的垂体炎中，垂体常轻度萎缩或正常。如果垂体炎是由IgG4相关疾病引起，头颅MRI可观察到泪腺肿大、眶下神经肿大、眶内炎性假瘤、肥厚性硬脑膜炎[If hypophysitis is caused by IgG4-related disease, lacrimal gland enlargement, infraorbital nerve enlargement, intraorbital inflammatory pseudotumors, and hypertrophic pachymeningitis]。Gutenberg等人提出的评分方法可用于区分垂体炎症与大腺瘤(敏感性92%；特异性99%)(表3)。 表3区分自身免疫性垂体炎与无分泌性PitNET/垂体腺瘤的评分。
垂体增生 垂体可在新生儿期、青春期、怀孕期、产后和绝经期发生生理性增大，青春期和成年男性垂体约为3 - 8mm，青春期和成年女性垂体约为4 - 10mm。原发性甲状腺功能减退是垂体增生最常见的原因。其他可能的原因包括生理因素、原发性性腺功能减退症(Klinefelter综合征和Turner综合征)、多囊卵巢综合征(PCOS)、原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)、抗精神病药物。原发性甲状腺功能减退导致垂体增生的机制是甲状腺激素减少刺激下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素(TRH)，导致促甲状腺激素细胞增生。TRH也是泌乳素细胞的弱刺激剂，可导致弥乳素水平高。这些变化是可逆的，并在甲状腺激素替代后恢复正常。相反，甲状腺功能明显下降，即使在3周后，也会导致垂体肿大。 影像学表现 增生在MRI上常表现为均匀强度和增强(图10)。PitNETs/垂体腺瘤可通过其不均匀强化、T1WI以及与正常垂体相比显示低信号的对比增强图像进行鉴别。然而，增生通常难以通过影像学与PitNET/垂体腺瘤区分。寻找可能导致增生的内分泌因素(尤其是甲状腺功能减退)是很重要的。
图10。原发性甲状腺功能减退相关的垂体增生。10岁男性，身材矮小，游离T4水平0.52 ng/dL(轻度低)，促甲状腺激素水平794.8 μIU/mL(高)。a矢状位T1WI显示垂体肿大。垂体体高13mm(箭头)，垂体后叶正常高信号影(箭头)。b冠状位T2WI显示垂体前叶对称增大。c患者接受甲状腺激素替代治疗；治疗10年后，T1WI显示垂体大小正常。 妊娠晚期和产后，垂体前叶生理性增大，T1WI可显示高信号。不应误诊为垂体出血或伴有出血的PitNET/垂体腺瘤。 Rathke裂囊肿 Rathke裂性囊肿是一种良性囊性病变，源于Rathke囊袋（pouch）的残余。囊肿发生于蝶鞍垂体前叶和后叶之间或鞍上区。它们很少有症状，通常是偶然发现的。大于2mm的Rathke 裂囊肿的发生频率随着年龄的增长而增加。这些囊肿在儿童中的发生率(1.2%；<15岁])，据称低于成人的，与10-29岁的Rathke 裂囊肿的发生率相似。然而，儿童时期囊肿的发生频率可能被低估了。当这些囊肿增大时，周围的结构(视交叉、下丘脑和垂体)会被破坏，引起头痛、垂体前叶功能减退和视力异常等症状。 影像学表现 Rathke裂性囊肿常在T1WI上表现为高信号。囊肿的信号受其内容物性质，特别是蛋白质浓度的影响。囊内可见特征性反映蜡质成分的囊内结节(即蜡质结节)，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号(图11)。囊肿壁通常无强化，但由于囊肿壁的炎症或鳞状化生，可能有薄的强化。受压迫的垂体也可对比增强表现为囊肿壁。与常规增强T1WI相比，三维增强液体衰减反转恢复MRI对受压的垂体的增强效果较弱，有助于鉴别Rathke裂性囊肿与PitNET/垂体腺瘤伴囊变和造釉质颅咽管瘤。
图11 .Rathke裂囊肿。约40岁女性，中枢性尿崩症/精氨酸加压素缺乏症。矢状位T2WI示蝶鞍内囊性肿块延伸至鞍上区(箭头)。在松果体中观察到一个偶发的松果体囊肿(箭头)。b T2WI轴位示囊肿内轻度低信号结节区(蜡样结节)。c矢状位T1WI显示正常垂体后叶无高信号。d矢状位增强T1WI显示蝶鞍前部和下方增强区域(箭头)，被认为是受压迫的垂体前叶。 可实现与PitNET/垂体腺瘤伴囊性变性的鉴别诊断如下。相比在Rathke 裂囊肿中，在囊变PitNETs/垂体腺瘤中，病变的液-液平面、T2WI低信号边缘、中线移位位置、分隔和信号改变（The presence of a fluid–fluid level, a hypointense rim on T2WI, an off-midline location, septation, and intensity change of the lesion are more common）更为常见。相比在PitNET/垂体腺瘤中，在Rathke 裂性囊肿中病变中的囊内结节更常见。 蛛网膜囊肿 蛛网膜囊肿约占所有颅内肿块的1%。大约一半的颅内蛛网膜囊肿发生在中颅窝。鞍上蛛网膜囊肿占10%，鞍内蛛网膜囊肿占3%。常见症状包括视力障碍、头痛和内分泌功能障碍。 蝶鞍蛛网膜囊肿发生的机制据称是在间脑脑膜本身形成蛛网膜囊肿，间脑脑膜本身形成Lilliquist膜(鞍背与乳头体之间的蛛网膜结构)的上表面，或由脑脊液(CSF)通过Lilliquist膜的受损引起的脚间池增大[The mechanism of arachnoid cystogenesis in the sella turcica is purportedly the formation of arachnoid cysts on the diencephalic membrane itself, which forms the upper surface of the Lilliquist’s membrane (the arachnoid structure between the dorsum of the sella and the mastoid body ), or by enlargement of the interpeduncular cistern caused by impaired cerebrospinal fluid (CSF) passage through the Lilliquist’s membrane]。 蝶鞍内蛛网膜囊肿的一种假设机制是，该区域的蛛网膜囊肿源于蛛网膜层之间的憩室，憩室逐渐增大。憩室或通过鞍膈膜下行，或最初形成于横膈膜下池。另一种假设是蛛网膜结构和脑脊液通过鞍膈相对较大的开口进入，导致鞍膈与拉伸的垂体之间形成球阀状态，导致囊性外观[One hypothesized mechanism of arachnoid cysts within the sella turcica is that arachnoid cysts arise in this region from a diverticulum that develops between the arachnoid layers and progressively enlarges. This diverticulum either descends through the diaphragm or develops initially within a subdiaphragmatic cistern [103]. Another hypothesis is that the arachnoid structure and CSF enter through a relatively large opening in the sella diaphragm, causing a ball-valve condition between the sella diaphragm and stretched pituitary gland, resulting in a cystic appearance ]。 影像学表现 T1WI和T2WI显示薄壁囊肿，信号均匀，与脑脊液信号相同。蝶鞍内蛛网膜囊肿在T1WI上可呈轻度高信号。蝶鞍内的蛛网膜囊肿与Rathke裂囊肿难以区分，但蛛网膜囊肿倾向于向后侧压迫垂体，而Rathke 裂性囊肿则向前侧压迫垂体(图12)。
图12.蝶鞍内蛛网膜囊肿。约60岁女性，1/4颞侧偏盲。矢状位T1WI显示蝶鞍内低信号肿块延伸至鞍上区(箭头)。b矢状位T2WI显示高信号囊性肿块(箭头)。c冠状位重T2WI显示囊肿内信号略低于脑脊液信号(箭头)，视交叉受压(箭头)。d矢状位增强T1WI显示囊肿壁基底后方的强化区(箭头)，据称是拉伸的垂体。 动脉瘤 鞍区动脉瘤和鞍旁动脉瘤可以类似鞍上/鞍旁肿瘤和PitNET/垂体腺瘤。CT和MR血管造影有助于诊断。由于血液流空，动脉瘤呈T2WI低信号。许多动脉瘤显示有血栓形成的区域，在T1WI上会产生高信号或不均匀的信号。钙化、层状血液降解产物和血流相关信号也可以改变信号(图13)。
图13.颈动脉内后交通动脉瘤伴部分血栓形成。约70岁女性，头痛。CT断层扫描显示鞍上区有高密度肿块。b矢状位T2WI示蝶鞍上方低信号肿块。c冠状位T1WI显示肿块低信号，但边缘有高信号区域，提示血栓。d冠状位增强T1WI显示肿块内可见结节区。e磁共振血管造影显示右侧颈内动脉后交通动脉有动脉瘤。 颅内动脉瘤与PitNETs/垂体腺瘤并存的患者占2.3% - 6.9%，患病率高于平均人群。对于分泌GH的腺瘤，可能是由于长期IGF-1水平过高对脑血管壁的影响，在经鼻经蝶手术中，与垂体动脉瘤相邻的脑动脉瘤如果在术前甚至治疗后未被发现，由于肿瘤的支撑能力减弱，有破裂的危险。对脑动脉瘤的治疗应先于垂体动脉瘤的治疗。术前鉴别和注意垂体瘤(尤其是分泌GH的腺瘤)附近是否存在脑动脉瘤是很重要的。 结论 影像学，特别是MRI，在垂体区域疾病的诊断中起着重要的作用。为了明确诊断，必须考虑影像学表现、疾病位置、病变与邻近结构的关系、疾病的性质和临床特征。第5版WHO分类对垂体腺瘤(最常见的垂体肿瘤)的分类进行了重大修改，并对其他肿瘤进行了一些分类更改。影像科医生在准备成像报告时应考虑WHO第5版分类的变化。 |
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