急症之气道管理

心肺复苏和创伤

开放气道手法

◆ 无意识患者的气道软组织阻塞机制

• 包括舌脱垂进人后咽及软腭肌张力丧失。

◆ 气道手法，如仰头抬额法或提颌法。

①仰头抬颌法

• 是用于不考虑颈椎损伤的任何患者的主要手法。

• 当一只手向下压患者的前额时，另一只手的食指和中指指尖在额处抬起下颌，这使舌头从后咽抬离。

②提颌法

• 对于有颈椎损伤的患者。

• 使患者取仰卧位，临床医生站在床头，并将双手根部放置在患者头部两侧的顶﹣枕区域，然后用食指和中指握住下颌角，向前移动下颌呼吸道阻塞。

呼吸道阻塞

◆ 呼吸道阻塞产生的声音，更容易被发现。

◆ 当上呼吸道被软组织或液体（如血液、呕吐物）部分阻塞时，可能会听到鼾音或气过水声。

◆ 完全阻塞，三凹征﹣-﹣呼吸停止。

确定阻塞的原因及部位

◆ 对于有意识的成人，有数据支持胸部快速按压、背部拍打或叩击，以及上腹膈肌快速冲击推压法（即 Heimlich 手法）减轻完全性异物气道阻塞的作用。联合使用这些技术时，单一技术只有50％的成功率。

CPR

◆ 无反应的严重气道阻塞应接受心肺复苏（ CPR )，因为对于这些患者，与上腹膈肌快速冲击推压相比，胸部快速按压可产生更高的气道压力。

口咽通气道

◆ 目的：置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而解除上呼吸道的梗阻。

◆ 作用：解除舌后坠、避免舌头咬伤、便于吸痰。

◆ 弯曲部反向插入（即末端指向头部），然后当末端到达后咽部时，再旋转180度来完成。

喉罩

◆ 与气管插管相比较，喉罩刺激小，呼吸道机械性梗阻少，病人更易于接受。插入和拔出时心血管系统反应较小。

◆ 术后较小发生咽喉痛，无需使用咽喉及肌松剂便可置入。

◆ 操作简单、易学、初学者经数次训练便可靠。

鼻咽通气道

◆ 患者更容易耐受；插入前，应涂以水溶性润滑剂或麻醉凝胶。

◆ 长度选择：鼻尖到耳垂的距离。

◆ 应注意，鼻孔的底部向尾端倾斜大约15度。如果遇到阻力，可轻微旋转导管。

◆ 置入颅内；过长的导气管末端进入食道，在抢救期间增加胃膨胀并减少通气量；损伤鼻黏膜引起出血。

食道气管联合导管（ ETC )

◆ 1986年奥地利维也纳 Frass 等设计。

◆ 具有食道阻塞式通气管和常规气管内插管的联合功能的一种新型双腔，双囊导管，称为食管气管联合导气管（ ETC ，又称联合导气管）。

◆ 在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时，ETC 比喉罩（ LMA )能更加迅速、有效地开放气道，并且减少胃内容物误吸等致命性的并发症发生。

◆ 1993年美国麻醉医师协会（ ASA ）将 ETC 列为困难气管插管的解救措施之一。

◆ 适应症

• 停止呼吸

• 心跳停止

• 无意识，没有咽反射

• 气管导管插管失败

◆ 优点

• 插入迅速、可盲插

• 限制返流，误吸及胃扩张，可用于非禁食病人

• 不需多培训，可在自然体位插管

◆ 缺点

• 必须用于没反应和没有咽反射的成人，部分病人密封性差不能完全避免误吸，多数有反应的病人拔管时出现呕吐可能误伤食道。

经口气管插管

◆ 可维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于给氧、机械通气，气管内给药等。

◆ 气管导管插人深度

气管切开

01 何时进行气管切开

◆ 插管后1-3周内不能撤除有创性通气的患者，考虑进行气管切开。

◆ 需要对患者的进展、是否可撤机、以及气管切开术的需求进行每日评估。

◆ 气管切开可提高护理质量、改善患者舒适度、减少对镇静的需求并可改善患者的交流。

◆ 早期／晚期气管切开的问题，在机械通气的最初7-10日内，通常不进行气管切开。

◆ 何时实施气管切开，可结合撤机的可能行、患者的偏好、预期结局以及继续护理或姑息治疗的可选方案来进行。

02 经皮气管切开套件

03 气管切开置管的固定

◆ 方法：二人操作，用两条束带（分别为15CM、20CM）从导管两侧固定于颈部，束带一定要系死结，松紧度以通过一指为宜。

04 经皮气管切开术 vs 手术气管切开术

◆ 经皮气管切开术具有多种优势：

• 需要的操作时间更短、费用更低，通常可更早进行。

• 与常规手术气管切开术相比，经皮气管切开术的总体并发症可能更少，创口感染下降，出血和死亡率下降。

• 对于经皮气管切开术，发生气管前壁损伤和气管后壁穿孔的风险更高。

05 气囊管理与 VAP

◆ 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染。

◆ 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压。

◆ 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值。

◆ 气管插管气囊压力应维持在20cmH2O 以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。

06 何时进行气切套管更换

◆ 目前尚无广为接受的更换气切管的指征。

◆ 48h内不允许更换气切套管。

◆ 常规更换——在首次置入气切管后7-14日，常规更换1次，之后每60-90日更换1次。

◆ 共识声明推荐：

• 患者是通过经皮扩张气管切开的方法放置插管的，应在第10-14日时更换。

07 湿化方式

◆ 主动湿化

• 通过各类湿化器加热蒸馏水，产生的水蒸汽与吸入气体相结合，经传送路传送到病人呼吸道内，从而达到加热、加湿吸人气体的作用。

◆ 被动湿化

• 将呼出气体中的水分和热量吸收，用作吸入气体的加热湿化，减少呼吸道水分的丢失。

08 紧急气管切开

◆ 外科手术／ QuickTrach II / Melker →环甲膜切开

注：CICO: Can’t Intubate Can’t Oxygenate （无法插管和供氧）→紧急环甲膜切开。

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