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临床上经常遇到痰涂片（+）的，以前一见到阳性就转院，后来发现一部分患者被传染病医院退了回来，说排除了结核。 结核病误诊、漏诊的情况并不少见，我们先来看这样两个真实案例。 01 痰涂片与分子检测结果不一，如何解读？ 病例一：男性 69 岁，因神经肌肉疾病合并呼吸衰竭，气管切开机械通气住院 3 年余，期间反复肺炎，近期发热伴痰液增多。予气管镜吸痰，BALF 找抗酸杆菌（+），如为活动性肺结核，具有传染性，按相关规定应转入传染病医院进一步诊治，先予单间隔离。两天后 Xpert（-）。 病例二：女性 21 岁，既往体健，因咳嗽咳痰 2 月余就诊，查胸部 CT 示右上肺渗出实变。临床高度怀疑活动性肺结核，门诊查痰找抗酸杆菌 3 次（-），予气管镜检查，肺泡灌洗液（BALF）找抗酸杆菌（-），但 Xpert（+）。 病例分析： ” 上下滑动查看解析 病例一：抗酸染色不能区分结核与非结核分枝杆菌（NTM），诺卡菌属等细菌的细胞壁内也含有少量分枝菌酸，抗酸染色也可呈弱阳性。所以抗酸杆菌不完全等同于结核菌，抗酸染色阳性未必一定是结核菌，仍需要结合临床、影像学等综合评估。 患者 BALF 抗酸杆菌（+），但 Xpert（-），考虑可能为气管镜消毒不严，带入少量自来水中的 NTM，导致抗酸染色阳性，目前认为 NTM 感染不会导致 Xpert 假阳性，后续多次 BALF 涂片抗酸染色阴性，最终排除活动性肺结核，「警报」解除。 病例二：患者 BALF 抗酸杆菌（-）但 Xpert（+），痰涂片对 TB 菌检出的敏感度低，每毫升痰液中含 5,000～10,000 条 TB 菌才能被检出[1,2]，考虑为本患者菌量较少，所以抗酸染色（-）。 但 Xpert 敏感性较高，痰液中 TB 菌浓度 50～150 条/mL 可被检出，所以对于怀疑肺结核的所有成人与儿童，2013 年起 WHO 认为半巢式分子 PCR 技术要优于传统的显微镜痰涂片检查与痰培养（TB 菌浓度需 10～100 条/mL[1]），建议优先使用半巢式分子 PCR 技术作为初始诊断性检查（有条件推荐，成人高质量证据，儿童低质量证据）[3]。 本患者 Xpert（+），结合临床与影像学表现，按照 2017 年肺结核诊断的国标[4]，属于确诊病例，于是转入传染病医院进一步诊治。 02 尽早应用分子生物学检测早期诊断，是提升结核病发现率的有效途径，但推进存在挑战 以上两个病例，如未及时应用分子生物学检测进行早期诊断，很大可能会造成误诊和漏诊。相比于痰涂片，分子生物学检测技术敏感性和特异性高，全自动对人员技术要求不高，可快速、高效地用于诊断结核，并可同时检测利福平耐药，非常有利于肺结核的早期诊断治疗与结核防控。 事实上，在中国疾病预防控制中心 2021 年发布的《中国结核病防治工作技术指南》中也已明确了分子生物学检测在结核分枝杆菌病原学检查流程中的重要性[1]，具体病原学检测流程为： 1 收集肺结核可疑症状者的 3 份痰标本（即时痰、夜间痰和晨痰）进行痰涂片检查。 2 对所有涂片阴性的疑似肺结核患者，进行分子生物学或痰培养检测。分子生物学检测要选择 3 份痰标本中的 1 份性状较好的痰标本进行检查；痰培养检测要选择 3 份痰标本中的 2 份性状较好的痰标本进行检查。 由此可见，尽早合理应用分子生物学检测进行结核病的早期快速精准诊断，是提升结核病原学阳性率和耐药结核发现率的有效途径。 经过相关部门和机构的探索[5]，也证实了应用分子诊断技术和传统药敏试验结合的「肺结核和耐药肺结核诊断流程」（图 1），明显提高了县（区）级结核病定点医疗机构疑似肺结核患者的病原学阳性率及耐药肺结核的发现水平：应用分子生物学检测的病原阳性检出比例明显高于涂片；涂阴患者的病原阳性检出率相比之前大幅提高；耐药筛查率和发现率明显增加。  图 1. 分子生物学核酸检测和传统药敏技术结合的诊断流程图[1] 尽管已证实了包含分子诊断技术的诊断流程的实施价值，但进一步全面推广分子早期诊断的进展仍不乐观，究其原因主要存在三个方面的不足[5-6]： ● 一是许多地区的诊断仍依赖于痰涂片阳性后再进行传统药敏试验或分子生物学技术进行检测，没有充分发挥分子生物学技术检测结核分枝杆菌的优势； ● 二是虽然约 40% 的县区配备了分子生物学耐药检测技术，但鉴于缺少相应的诊断流程和筛查经费，分子生物学检测设备基本处于闲置状态； ● 三是没有建立健全的疾控和医院之间合作机制，相关保障措施的落实有待加强。 针对以上问题，有关部门也在不断探索适合我国国情的解决路径，企业与政府合力携手推进改变现状十分必要。 03 中国防痨协会&赛沛中国强强联合，共同推进中国结核防控体系的完善 为进一步发挥分子生物学诊断技术优势，提高我国病原学阳性和耐药肺结核发现水平，2023 年 3 月 24 日，中国防痨协会与赛沛中国于「2023 年世界防治结核病日结核病防治高峰论坛」开启了为期三年的【精准寻核】战略合作，就结核病防治新模式的探索、加强结核相关医务工作者能力建设、加大结核病健康促进工作等方面开展长期深入合作。 图. 中国防痨公益基金 x 赛沛公司—精准寻核战略合作签约仪式 中国防痨协会刘剑君理事长与赛沛大中华区总经理、丹纳赫中国区战略副总裁郭家伟在会上进行了战略合作签约。此次合作双方旨在充分发挥各自在结核病防控体系中的价值和作用，通过彼此赋能与优势互补，共同深入探索，打造创新合作模式。 中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心耐药防治部李仁忠教授在论坛上进行了题为「提升传染性肺结核及耐药肺结核发现实践」的主题报告，对应用分子生物学诊断技术发现肺结核和耐药结核病的综合模式进行了深入探讨。 双方合作计划于今年 3 月份正式启动，旨在通过合作实现结核病防治的两个关口前移，一是减少耐药结核病发生，探索分子诊断技术在县（区）级结核病定点医疗机构应用方法与路径，助力提升县（区）级结核病定点医疗机构的耐药筛查能力，提升耐药结核病发现水平；二是加强结核病早期发现，推动分子诊断技术在综合医疗机构结核病发现中的应用，助力结核病早期发现和规范转诊，助力四位一体模式落地。 同时，双方还会通过系列项目加强结核相关医务工作者能力建设，包括每年中国防痨协会定期举行的全国学术大会等活动推广结核分子诊断技术；通过「寻核有道」等品牌项目聚焦诊疗路径薄弱地区，助力优化路径；赛沛公司作为结核分子诊断技术的引领者，将积极引入结核最新检测技术，并与防痨协会合作进行新技术应用试点，通过引入新技术助力提升结核发现水平。赛沛新一代全新上市的 Xpert MTB/RIF Ultra 灵敏度更高、检测时间更快，且在 HIV 阳性及痰涂片阴性患者中的灵敏度有明显提升。 此外，双方计划通过合作加大结核病健康促进工作，针对「结核传播途径、筛查方式、诊断技术、治疗措施、认知误区、免费政策、治疗机构」等内容方向进行科普与推广，充分发挥新媒体的传播优势，以更广泛的宣传形式，更生动的宣传内容，不断扩大范围、提升推广效果。 双方对于合作前景充满信心和期待，相信通过战略合作，将助力完善中国结核防治体系，最终实现终结结核病流行、维护人民群众身体健康的愿景。 ✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 内容策划：郭青青 |
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