PPD 试验、涂片、培养……结核检测方法优劣盘点

导读

根据 WHO 新公布的 2020 年全球结核病报告，2019 年全球 14 岁以下新发结核病患者约 119 万例，较 2019 年增长 7 万例，占全年龄段新发患者例数的 11.9%。

我国居全球新发结核患者数国家排名第三位，是结核病的高流行区。儿童结核分枝杆菌感染易进展为活动性结核病，甚至是全身播散性结核病，预后不佳。因此，儿童结核病的早期诊断极其重要。

结核病患儿痰标本细菌载量较低，标本采集困难，病原学阳性检出率低等，导致儿童结核病诊断非常困难。目前临床中常用的实验室检测方法主要包括病原学检查、免疫学检查和分子生物学检查。

病原学检查

标本要求和取材：

《WS 288-2017 肺结核诊断》规定，病原学确诊肺结核需至少 2 份标本（涂片、组织学或培养）阳性，儿童结核病诊断应重视胃液病原学检查。WHO 推荐 2 份病原学标本应在就诊的同一天留取。可检测多种标本，如胃吸出物、鼻咽吸出物、痰液、支气管肺泡灌洗液，以及淋巴结吸出物、活组织检查标本、脑脊液和尿液等。

1. 结核菌涂片

临床价值：确诊涂阳结核病及开放性结核；肺结核治疗评估的主要依据之一。

优点：适用于多种标本，操作简便，价格低廉。

缺点：① 不能区别结核分枝杆菌和非结核分支杆菌；② 不能区别死菌和活菌；③ 结核杆菌暴露于异烟肼时，某些条件会失去抗酸性，出现假阴性；④ 检测灵敏度较低（104~105 个细菌/毫升）。

2. 结核分支杆菌培养

临床价值：是目前诊断结核病的金标准；用于耐多药结核疗效判定。

优点：① 可留取多种标本，粪便、呼吸道标本、胃液等；② 敏感度和特异度均较涂片法高；③ 分离出具有活力的纯培养物，为进一步药敏试验提供基础。

缺点：① 需时长，根据接种量的大小，一般 4~8 周才能得到肉眼可见菌落；② 结果受标本保存运送时间、培养基成分和质量、前处理方法等影响；③ 操作复杂，需经严格培训，对实验室要求也是较高。④ 成本高，是直接涂片法的 7~8 倍。

免疫学检查

1. 结核抗体

2011 年 WHO 正式公告：由于目前的商业血清学试剂在结核检测中存在较大差异，且检测结果存在很高比例的假阳性和假阴性，因此不建议使用血清学方法作为结核杆菌的诊断实验。

优点：无需活细胞培养和特殊仪器设备；操作简便；结果显示快速。

缺点：在结核检测中存在较大差异，且检测结果存在很高比例的假阳性和假阴性。

2. 结核菌素皮肤试验 (TST)

TST 试验是检测机体对结核免疫反应的经典方法，是我国诊断结核分枝杆菌感染的主流免疫学方法。

结果判定：① 硬结平均直径 < 5 mm 或无反应者为阴性；② 硬结平均直径 ≥ 5 mm 为阳性：硬结平均直径 ≥ 5 mm 且 < 10 mm 为一般阳性；硬结平均直径 ≥ 10 mm 且 < 15 mm 为中度阳性。硬结平均直径 ≥ 15 mm 或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

临床意义：免疫力低下、免疫抑制或重度营养不良可出现假阴性；免疫力正常的阴性有一定意义；强阳性提示可能结核菌感染或活动性结核。

优点：经济、简便，可以用于流行病学大规模筛查和普查。

缺点：特异度及敏感度均低。

3. γ-干扰素释放试验：包括结核感染 T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）和 (QFT-GIT)，但临床常用 T-SPOT。

临床意义：阳性：活动性结核病；潜伏性结核感染；陈旧性结核感染；几种非结核分支杆菌感染引起的交叉反应。阴性：目前未感染结核分支杆菌；机体没有结核特异抗原致敏的 T 淋巴细胞。

优点：① 特异性高：只针对结核分支杆菌复合群敏感，与绝大多数环境分支杆菌和卡介苗无交叉反应，因此，有助于鉴别卡介苗接种反应。② 灵敏度高：基本不受免疫力低下/受抑制的影响，在肺外结核患者中有很高的检出率。③ 检测样本多样，如支气管肺泡灌洗液、脑脊液、血液等。④ 出结果快。

缺点：不适合用于结核病患者治疗的疗效监测；不能区分活动性感染和潜伏感染；不能区分某些非结核分支杆菌；检测费用高。

分子生物学检查

随着分子生物学检测技术的飞速发展，新型结核病诊断方法不断涌现，我国新的行业标准《WS 288 2017 肺结核诊断》也将分子生物学检测纳入到结核病的确诊标准中。

1. Gene xpert MTB/RIF(简称 「Gene xpert」)：GeneXpert 是以结核分枝杆菌的 RNA 聚合酶活性位点编码区为靶标，采用半巢式实时半定量 PCR 进行病原体检测的方法。

适用范围：

《儿童结核病管理指南 (第 2 版)》中对 Gene xpert 的临床应用给出了较为明确的建议：对于临床疑似肺结核患儿、耐多药肺结核患儿，Gene xpert 可先于抗酸染色或细菌培养作为初筛方法。

病原学阳性结果对于疑似肺结核、耐多药肺结核、肺结核并发 HIV 感染、肺结核与其他疾病鉴别诊断，以及复治肺结核患儿的诊断具有重要价值。

优点：敏感度高，40% 以上；特异度高，约为 93%~100%；可以检测多种标本，咳出痰、诱导痰或胃液、脑脊液标本等；可同时检测结核分支杆菌对利福平的耐药情况；操作简单、生物安全性高；出报告快。

缺点：试剂成本贵，检测费用高。

2. 超敏结核分枝杆菌和利福平耐药基因检测方法 (GeneXpert MTB/RIF Ultra)

2017 年 3 月 24 日第 22 个世界防治结核病日，WHO 推荐了新一代 Gene xpert MTB/RIF Uhra 检测技术，对检测结核分支杆菌量较少的标本具有更优越的性能，尤其是涂阴标本和儿童结核病标本。

适用范围：WHO 推荐适用范围同 Gene xpert。

优点：① 敏感度和特异度高，多中心研究结果显示 Gene xpert MTB/RIF ultra 对结核病患儿支气管肺泡灌洗液标本检测的敏感度和特异度分别为 70% 和 98%，且敏感度高于 Gene Xpert 约 13%；② 可采集多种标本，如粪便、鼻咽吸取物和尿液等，标本获取便捷。

缺点：试剂成本贵，检测费用高。

3. 环介导恒温扩增法（LAMP）

恒温条件下进行 PCR 扩增。

优点：方法灵敏、快捷、特异、简捷、所需样本量少。在诊断疑似肺结核患者时，TB-LAMP 技术可替代或作为痰涂片镜检的补充方法，尤其是痰涂片镜检阴性时。

缺点：试剂成本贵，检测费用高。

4. 宏基因组测序 (mNGS)

直接对提取自临床标本的全部微生物核酸进行无差别和无选择性的大规模测序，再将序列信息与已知微生物数据库比对分析，从而判断样本中微生物的种类和含量。

优点：① 对培养困难的病原体 (如结核分支杆菌) 具有明显优势；② 敏感度高：mNGS 在肺结核 (痰和灌洗液标本) 和肺外结核 (脑脊液和脓液标本等) 的诊断中均具有较高的敏感度；③ 明显提升结核性脑膜炎患者的病原学确诊率；④ 还可检测出结核感染以外的其他病原的混合感染。

缺点：费用昂贵。

总结

1. 结核感染的实验室检查种类多，各有其特点，临床医生应根据不同诊断方法的可及性、特点及价格等方面进行综合选择，以有效发挥其在儿童结核病诊断的价值。

2. 实验室检测结果还需结合其他检测方法、临床表现及影像学检测，提高灵敏度和特异度，共同作为诊断结核病的依据。

策划：春花

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