【上新了-第158弹】吗替麦考酚酯对进行性IgA肾病患者肾脏结局的疗效

上新了

CLINICAL TRIAL

JAMA Netw Open. 2023;6(2):e2254054.

doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.54054.

背景

• IgA肾病(IgAN)是最常见的肾小球肾炎。高达40%的IgAN患者在10至20年内发展为终末期肾病(ESKD)，是世界许多地区肾衰竭的主要原因

• 目前IgAN的治疗方案仍不明确，侧重于基于非免疫抑制的策略，即支持治疗(SC)。包括对肾素-血管紧张素系统(RAS)的最佳抑制、严格的血压控制和生活方式的改变。是否会从免疫抑制治疗中获益仍未得到解答

• 吗替麦考酚酯(Mycophenolate mofetil，MMF)是一种有效的免疫抑制剂，对淋巴细胞具有相对选择性，且比任何其他免疫抑制剂都更强烈地抑制B细胞产生抗体。然而关于MMF治疗IgAN患者疗效尚有争议

概述

• 该试验是一项前瞻性、开放标签、终点设盲的随机对照临床试验

• 评估MMF对进行性IgAN患者的肾脏结局的影响

受试者

入组标准：

• 18至70岁

• 活检证实IgAN

• 尿蛋白排泄率(UPER)大于1g/d

• eGFR小于60mL/min/1.73m²

• 持续高血压(定义为间隔至少1天的2次血压大于140/90mmHg或需要使用抗高血压药物

排除标准：

• 继发性、家族性、新月体IgAN

• 存在其他原因的CKD

• 既往使用过任何免疫抑制疗法

• eGFR小于30mL/min/1.73m²

干预措施

• 纳入的患者先进行12周的磨合期，在此期间，患者接受全面的SC治疗

• 磨合期后，持续蛋白尿(UPER在0.75和3.5g/d之间)和耐受RAS阻断剂(eGFR下降<30%大于基线且无高钾血症)的患者1:1随机分配为MMF加SC(MMF组)或单独接受SC(SC组)

• MMF组：接受MMF(1.5g/dX12个月，逐渐减量至维持0.75-1.0g，持续至少6个月)加SC治疗

• SC组：仅接受SC治疗

• 参与者每2至3 月定期接受随访，共3年
  

试验流程图

结局评估

主要终点事件：

• 达到复合结果的时间，复合结果包括血清肌酐翻倍、肾脏替代治疗，因肾脏或心血管原因死亡

• CKD进展的时间

次要终点事件：

• eGFR降低30%的时间

• eGFR年损失率

• 肾功能快速下降的比例，定义为eGFR下降率超过5mL/min/1.73m²/y

• UPER的百分比变化

结果

1

基线资料

• 👇表总结了随机化参与者的基线特征

• 平均eGFR 为50.1mL/min/1.73m²，平均蛋白尿水平为1.9g/d
  

2

主要终点事件

• 在24名参与者中观察到了主要复合结果，包括MMF组的6名患者(7.1%)和SC组的18名患者(21.2%；P=0.08👇图A

• CKD进展发生在MMF组的7名参与者(8.2%)和SC组的23名参与者(27.1%；P =0.001)👇图B

• MMF治疗将复合结果和疾病进展的风险均降低了77%

• 治疗效果在预先指定的亚组之间是一致的👇

3

次要终点事件

• MMF组有11名患者(12.9%)，SC组有30名患者(35.3%)，eGFR下降30%或更高。👇图C

• MMF治疗将eGFR降低30%的风险降低了72%

• 与SC组相比，MMF组的eGFR下降年均率显著降低(1.2vs3.8mL/min/1.73m²/y；P<0.001)

• MMF组和SC组分别有12名患者(14.1%)和28名患者(32.9%)的年eGFR下降大于 5mL/min/1.73m²
  

• 与SC组相比，MMF组UPER较基线的降低率显著更高👇图D
  

不良反应事件

• 严重不良事件的总数和所有不良事件在2 个治疗组中具有可比性

• 胃肠道症状，如腹胀和腹泻，在MMF组中更为常见，尤其是在治疗的早期阶段，大多数患者都可以忍受

• 感染事件，主要是肺炎，在MMF组中更频繁地观察到，但组间差异无统计学意义

评价

意义：

• 在这项针对疾病进展高风险的IgAN患者的RCT研究中，与单独接受SC相比，在SC中加入MMF显著降低了血清肌酐加倍、需要透析或肾移植的ESKD或因肾脏或心血管原因死亡的风险

• 随后在MAIN队列中进行的5年后续随访表明，MMF的停用可能会加速eGFR的损失，这可能进一步支持该结论

• 这些结果表明，在优化的SC中加入MMF可能成为IgAN患者的替代疗法，尤其是那些尽管接受SC而患有CKD和肾病性蛋白尿的患者，以及那些不适合使用类固醇的患者
  

局限性：

• 这项研究是开放标签试验

• 蛋白尿大于3.5 g/d的患者被排除在研究之外

• 单中心研究可能会增加获益高估的可能

• 这项研究是在中国的患者中进行的，因此在将研究结果推广到其他人群时应谨慎

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By 肾世风云·很咸的饭团🍙

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