1 前言 锁骨下动脉狭窄(subclavian artery stenosis, SS)和椎动脉狭窄(vertebral artery stenosis, VAS)在临床上并非少见,随着我国人口老龄化趋势的加剧,其患病率逐年增高,但该病临床上往往无明显症状,常被忽视。椎动脉往往是锁骨下动脉的一个分支,绝大数发自锁骨下动脉近中段,故本共识一并阐述。 脑卒中已成为当今全球致残和死亡最重要的病因之一,其中缺血性脑卒中占 50% 以上。流行病学调查结果显示,我国每年新发脑卒中患者超过 200 万, 死 于 脑 卒 中 的 人 群 约 150 万。研 究表明,约 25%~40% 的短暂性脑缺血发作(transient cerebral ischemic attack, TIA)或者脑卒中发生在后循环 。锁骨下动脉和椎动脉是后循环系统的重要供血血管,同时也是后循环缺血性脑卒中的重要起源部位,其中约 20% 的后循环卒中是由颅外椎动脉狭 VAS 可直接影响后循环的灌注,狭窄部位的易损斑块或血栓也有可能脱落进入椎基底动脉,导致 TIA 或脑卒中。有研究显示,症状性动脉粥样硬化性后循环缺血发生致命性反复性脑卒中的风险很高,特别是在后循环 TIA/ 脑卒中发生后 20~30 天内。症状性后循环缺血(包括 ECVAS, SS)患者一年后发生脑卒中或者死亡的风险高达 5%~11%。SS 还会影响同侧上肢的血液供应,从而引发一系列症状或综合征,导致患肢功能障碍甚至截肢。由于这两支血管狭窄各自或并存均可能导致严重后果,临床上需要予以重视。 近年发表的相关指南已开始关注这一问题,认识、加强并规范 SS 和 ECVAS 的处理是预防脑卒中发病重要且有效的措施之一 。目前 SS 和 ECVAS 的治
国外社区老年 SS 患病率约 2%,且随年龄增长而升高,70 岁以上人群约占 9%。上海社区老年人中(3 133 例,平均年龄 69 岁 ),臂间收缩压差值
国外研究表明,在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者中(3 717 例,平均年龄 60 岁 ),超声诊断近段 VAS > 50% 的患者达 7.6%。一小样本研究表明,在既往发生后循环小脑卒中的患者中,颅脑磁共振血管成像(MRA)发现 26.2% 的患者椎基底动脉狭窄> 50%。有研究对连续 2 490 例门诊老年心血管患者的超声检查发现:存在至少一侧椎动脉开口狭窄或闭塞的比例为 8.2%,双侧均存在狭窄或闭塞比例为 1.4%。因此,在老年人群,尤其是患 ASCVD 的人群中,估计 ECVAS 的患病率较高,且与后循环脑卒中相关。国内外在这方面的大样本人群数据缺乏,需要尽快开展研究。
基于 SS 和 VAS 患病人群的特征,本共识不推荐在普通人群中开展筛查。依据已有的指南或者共识推荐,结合临床实践,本共识建议 SS/ECVAS 的筛查人群如下: 3 临床表现和病理生理学机制 锁骨下动脉主要为上肢供血,左侧锁骨下动脉往往直接起源于主动脉弓,右侧往往起源于无名动脉。椎动脉大部分起源于锁骨下动脉近段,左右二支入颅后汇集到基底动脉,与 Willis 环相连并发出大脑后动脉,主要为小脑半球和脑干供血。因此 SS主要引起患侧上肢缺血和(或 )后循环缺血的相应症状和体征。由于锁骨下动脉与颈外动脉可形成侧支循环,还与椎动脉 - 基底动脉 -Willis 环连接,故慢性闭塞过程中往往侧支循环代偿较好,发生明显症状的少见,但急性闭塞和侧支循环代偿不良者往往导致明显症状和严重临床后果。 SS 好发于左侧,左右侧患病比例约为 3:1,原因可能系左锁骨下动脉开口与主动脉弓血流方向呈近似直角,血流正面冲击血管壁,容易产生涡流,进而损伤这部分血管。SS 因部位不同所致缺血症状有所差别。狭窄位于椎动脉起源的近心段时,主要表现为上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征,狭窄部位在椎动脉起源的远心段时主要表现为上肢缺血。 上肢缺血主要表现为与上肢运动相关的跛行症状,一般表现为患肢运动耐力差,运动时加重,休息后缓解;缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不
随着心外科冠状动脉旁路移植术的普及,临床使用起源于锁骨下动脉的左侧内乳动脉作为桥血管日益增多,在这些患者中 SS 的患病率大约为 5%,如果病变未能在冠状动脉外科手术前治疗,或者术后发生了锁骨下动脉近段的狭窄,患者可能会发生冠状动脉 - 锁骨下动脉窃血,即冠状动脉的血液经内乳动脉桥逆流向锁骨下动脉,导致内乳动脉桥供血区域的心肌缺血,引发心绞痛甚至心肌梗塞。同样,因腹主动脉远段和(或 )髂动脉闭塞行腋股动脉旁路外科手术的患者也可能由于近段 SS 导致移植血管血流无法维持而跛行加重。另外肾功能衰竭患者使用前臂动静脉瘘行血液透析,如果同侧存在严重SS,则通道血流量不足甚至废用。 椎动脉一般起源于锁骨下动脉近中段,约 5%的个体左侧椎动脉直接从主动脉弓发出。两侧椎动脉大小大多不一致,50% 个体左侧椎动脉直径大于右侧,25% 个体左右椎动脉直径相当,25% 个体右侧椎动脉直径大于左侧 。椎动脉解剖上一般分为四段,V1~V4 分别为颈段、椎间段、枕段和颅内段,其中 V1 段是 VAS 的常见受累部位。颈椎关节横向增生及椎间盘组织退行性改变等亦可累及椎动脉,造成椎动脉中段血流受阻,当患者转头时可诱发症状发作 。VAS 可直接影响后循环的灌注,并且狭窄部位的易损斑块或血栓也有可脱落进入椎基底动脉,导致 TIA 或脑卒中。
4.1.2 大动脉炎性病变诊断标准 2011 年中华医学会风湿病学分会制定了中国的“大动脉炎诊断及治疗指南 ” ,采用了 1990年美国风湿病学会的诊断标准。在此基础上日本、欧盟等推出了更新的大动脉炎诊断标准,但在临床实践中发现,如果照搬这些标准,尤其是 1990 年的美国标准用于中国患者有一定局限性。我们回顾分析了近半个世纪上千例的临床病例,提出了大动脉炎诊断的阜外标准及综合分型 [28](表 1),该标准诊断敏感度很高,几乎可以包括所有形式的大动脉炎病损,甚至对超急性期无血管腔影像改变的大动脉炎也可做出诊断。如果大动脉炎诊断成立,受累部位包括 SS/ECVAS,可诊断为大动脉炎性病因。 4.1.3 其他病因 如主动脉夹层、主动脉覆膜支架置入、放射治疗、外伤、血栓等,主要依据相关特征性的临床病史和典型的影像学改变。
MRA 或者计算机断层血管成像(CTA)能提供锁骨下动脉及椎动脉的高分辨率图像,和直接动脉内造影相比,对 SS 和 VAS 的检测敏感度和准确特异度高达 90% 以上,是常用而可靠的方法。MRA 的优势在于结合脑实质 MRI 可以更敏感地检测到后循环的小梗死灶,且不需要复杂的后处理技术。对比剂增强的 MRA 对动脉的显影更清楚,能动态显示血流方向,对侧支和窃血显示更直观。MRA 的缺点是放大狭窄程度、无法判断支架再狭窄、幽闭恐惧症、慎用于肌酐清除率低于 30 ml/min 等。CTA 可以显示血管腔大小、形态、血流及管壁特征。应用多种后处理技术可以多角度旋转,多方位观察血管的形态、管壁、斑块的性质、狭窄的部位与程度、管腔闭塞及侧支血管,清晰直观地显示血管树与周围组织的关系,对鉴别胸廓出口综合征有重要作用。 4.2.4 数字减影选择性动脉造影 数字减影选择性动脉造影(digital subtraction angiography, DSA)仍是目前诊断血管狭窄的金标准方法,可提供血管狭窄程度、部位、形态、范围等信息,并动态观察椎动脉血流方向, 但 DSA 对于管壁病变如斑块成分、附壁血栓等无法准确显示,并且有创,使用碘对比剂有相应的风险,一般在考虑同期行经皮腔内介入治疗时才选用。 4.3 病理生理诊断 4.3.1 具备对应症状或体征 SS/ECVAS 需具备对应狭窄动脉供血区域的症状或者体征,表现为相关区域上肢缺血、后循环缺血或者窃血综合征等,已如前述。 4.3.2 病理生理评估 应用 DSA、CTA、MRA、经颅彩色多普勒超声检查、同位素灌注成像和(或 )同位素代谢成像等有助于评估狭窄供血区域缺血程度、侧支循环代偿及脑血流储备,确定缺血区或症状是否与狭窄相关。例如,冠状动脉旁路移植术使用左侧内乳动脉桥的患者,出现同位素运动心肌显像前壁缺血性改变,患者左上肢收缩压较对侧低 15 mmHg 以上,影像检查发现左锁骨下动脉近端严重狭窄,这种情况的病理生理很可能系内乳动脉桥 - 锁骨下动脉窃血。由于目前尚无病理生理评估的统一标准,临床实践中需根据患者症状和医院拥有的设备,选择相应的评估方法。
药物治疗需要依据 SS/ECVAS 的病因、并存临床疾病以及血运重建方案的选择而定。
必须在戒烟、合理膳食、适当运动、减肥等非药物治疗基础上进行,主要针对危险因素,包括降脂、控制血压和降糖治疗等,重点是降脂治疗。依据《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》指导降脂治疗 。SS/ECVAS 应归属为极高危人群,建议强化降脂,目标为低密度脂蛋白胆固醇≤ 1.8 mmol/L。其他危险因素的防治应遵循相应的最新国内外指南。
主要针对血管壁非特异性炎症,本病在就诊时应该评价炎症是否处于活动期。如果临床上处于活动期,尤其是在急性期,一般主张积极抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素,其剂量及疗程文献推荐并不一致,强烈需要有说服力的循证医学证据。
血运重建策略包括介入治疗和外科手术。介入治疗包括 PTA、支架置入术、旋切 / 旋磨术等,PTA 联合支架置入是最常见的介入方式,术后再狭窄发生率低于单纯 PTA,应作为粥样硬化性 SS 的一线血运重建方案。外科手术策略包括:颈 - 锁骨下动脉搭桥术、腋 - 腋动脉搭桥术、颈 - 腋动脉搭桥术等 ,其中颈 - 锁骨下动脉搭桥术最常用。外科手术治疗创伤大,需要全麻,适合手术中低危、介入治疗失败的患者。 介入治疗路径选择方面,股动脉是最常用路径,路径动脉走行迂曲、Ⅲ型主动脉弓患者可选择患侧上肢路径或联合上下肢路径。对于锁骨下动脉近段和开口完全闭塞性病变,经患肢肱 / 桡动脉路径的成功率明显高于股动脉路径,因为经股动脉路径操作距离较长,导管头端无锚定区,稳定性和支撑力低,导丝常难以通过较硬的纤维帽。支架类型选择上,严重钙化开口处病变应置入支撑力强、定位精确的球囊扩张支架,中远段、长段、尤其病变累及椎动脉和(或 )内乳动脉应选择自膨胀支架。如果病变有闭塞时间较长(2 年以上 )、闭塞面平坦、闭塞段钙化严重等特征,则介入治疗失败的可能性增加。对这类慢性病变闭塞,如患者有意愿,也符合外科手术适应症,建议改行外科手术治疗。
5.2.1.2 大动脉炎性锁骨下动脉狭窄的血运重建 炎症活动期不宜实施血运重建,一般使用糖皮质激素和(或 )免疫抑制剂治疗后炎症活动控制 2 个月以上方可考虑血运重建 。介入治疗适合节段性病变和外科手术高危患者,首选单纯 PTA,支架置入治疗仅适用于 PTA 术后反复再狭窄或出现明显影响血流的夹层患者。外科手术自体血管移植管腔通畅率高于介入治疗,但人工血管的中远期通畅率明显低于自体血管移植,手术创伤大,并发症(包括吻合口动脉瘤、脑卒中和心力衰竭等 )发生率较高。
如先天性畸形、FMD、放射线损伤以及机械性原因(胸廓出口综合征、外伤、主动脉夹层、覆膜支架覆盖等 ),如满足上述血运重建指征,应考虑行血运重建治疗。
5.2.2.1 动脉粥样硬化性颅外椎动脉狭窄的血运重建 粥样硬化性 ECVAS 程度≥ 70%,如果给予药物治疗后仍出现缺血事件,或者有后循环缺血症状的患者,建议血运重建。而对于无症状患者,是否进行血运重建尚存在较大争议。如 ECVAS 严重影响优势侧椎动脉 / 孤立椎动脉血供,或者合并严重的前循环动脉狭窄闭塞病变,提供给后循环侧支可能失代偿,对这些无症状患者可考虑进行血运重建治疗。血运重建主要包括外科手术和经皮腔内介入治疗,目前尚缺乏随机对照研究比较两种方法治疗 VAS 的安全性和有效性。
动脉粥样硬化性 ECVAS 支架治疗选用裸支架还是药物涂层支架是临床关注的问题之一。已有多个研究显示药物涂层支架较裸支架中远期通畅率高 ,应作为首选。裸支架可用于不能耐受较长时间双联抗血小板治疗患者的替代选择。栓塞保护装置的脑保护作用不明确,并且可能增加椎动脉介入治疗中血管痉挛、斑块脱落、血栓形成等的发生风险,因此,除非病变椎动脉管径较大且狭窄处斑块不稳定,否则不推荐应用栓塞保护装置。
血运重建时的指征选择参照上述动脉粥样硬化性 ECVAS。在策略选择方面,顾虑到外科手术治疗创伤较大和炎性疾病本身容易出现并发症 ,介入治疗应作为首选,一般在炎症活动控制 2 个月以上方可实施。多数研究表明,PTA 应为首选介入方式。支架系异物,有激活或加重炎症反应可能,再狭窄率较高,支架置入一般仅用作 PTA 后夹层严重限制血流、弹性回缩严重或反复再狭窄的替代选择。近年来推出的药物涂层球囊可能有助于降低再狭窄率 。 少数患者(约 6%)椎动脉直接起源主动脉弓或颈总动脉,如狭窄病变满足上述血运重建指征,应考虑行血运重建,术前影像学评估血管开口的解剖特征尤为重要,有利于手术操作、降低并发症发生率。 6 并存冠心病或颈动脉狭窄的处理原则 SS/ECVAS 患者并存冠心病、颈动脉狭窄和其他外周动脉狭窄的患者随着衰老越来越多,心脑血管事件也明显增多。既往脑缺血事件、冠心病、血肌酐升高、间歇性跛行、糖尿病等是并存多发狭窄的主要危险因素。SS/ECVAS 并存冠状动脉或颈动脉狭窄的患者往往表现出相应血管各自狭窄程度相关的缺血症,部分患者症状与严重程度相关。因此,临床上一旦具备相关症状或者体征表现时应该完善影像学检查进一步明确病情,进而指导下一步治疗策略的选择。
介入治疗是目前 SS/ECVAS 血运重建治疗的主要手段,除掌握规范的介入操作技术外,也要做好围术期的管理,其核心就是为介入治疗提供保证,并有效降低相关并发症带来的健康损害。SS/ECVAS介入治疗围术期处理与其他血管介入治疗类似之处不再赘述,主要阐述其特殊部分。 术前建议完善弓上动脉的影像学检查和四肢血压的检测,影像学包括超声检查评估狭窄后血流情况(是否有窃血综合征 ),对于无禁忌证的患者行弓上动脉 CTA 或 MRA 检查,了解主动脉弓和病变程度、长度、位置以及其他解剖特点,有助于术者制定合适的介入治疗策略。建议术前行颅脑 CT平扫或者 MRA,明确颅脑是否合并影响介入治疗的疾病,并可为围术期出现可疑的神经系统并发症提供背景对比资料。主管医生病史采集应关注相关缺血症状,体格检查应重点关注上肢桡 / 肱动脉搏动、锁骨上窝的血管杂音、双上肢的血压差等,可以为病情有变化时术前术后对比提供有价值的临床信息。 规范的药物治疗是介入治疗的前提和保证,详细的论述可以参见本文的药物治疗部分。另外,围术期要做好血压管理,因为 SS/ECVAS 介入治疗操作过程中,血流的变化直接影响到后循环的灌注。一般情况下,无明显后循环缺血症状的患者,目标血压维持 140/90 mmHg 以下为宜;有后循环缺血症状的患者血压在以不诱发症状的情况下尽量维持至140/90 mmHg 以下,介入术前最好不超过 150/90mmHg。建议介入术后血压维持不高于术前水平,波动幅度不超过 25%,但不应低于 90/60 mmHg。围术期管理中必须重视介入治疗并发症的识别和处理,除和其他部位介入治疗面临同样的并发症风险外,SS/ECVAS 介入治疗应该关注脑栓塞和高灌注并发症,在 SS/ECVAS 介入治疗过程中发生脑栓塞的几率较小,通常在 1% 以下,主要是由于介入过程中栓子掉落造成。具体诊治可参考《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 2015》。SS/ECVAS 解除后发生脑高灌注综合征罕见,如果出现头痛、恶心、呕吐等症状,尤其是合并收缩压超过 150 mmHg 时,建议即刻启动静脉药物降压和脱水降颅压处理,症状不能很快缓解者,需行颅脑 CT
|
|