|
7.4.6 治疗策略 7.4.6.1 未治疗过的透明细胞转移性RCC患者的治疗 派姆单抗加阿昔替尼、纳武单抗加卡博替尼和仑伐替尼加派姆单抗的组合是所有IMDC风险组患者的标准疗法，伊匹单抗加纳武单抗用于IMDC中高危患者(图7.1)。因此，VEGFR-TKIs单独用药在一线mRCC中的作用已被取代。对于在这种情况下不能接受或耐受免疫检查点抑制的患者，舒尼替尼、培唑帕尼和卡博替尼(IMDC中高危疾病) 仍然是替代治疗选择(图7.1)。 在mRCC中确定了靶向治疗的顺序，并最大化了治疗效果。派姆单抗加阿昔替尼、纳武单抗加卡博替尼、仑伐替尼加派姆单抗和纳武单抗加伊匹单抗是一线治疗的新标准疗法。一线免疫检查点抑制剂对后续治疗的影响尚不清楚。缺乏关于在一线治疗对纳武单抗加伊匹单抗或TKI加IO难治疾病患者的随机数据，且可用队列有限。卡博替尼和阿昔替尼的前瞻性数据可用于正在进行免疫治疗的患者，但这些研究不仅限于一线研究，还涉及子集分析，而且对于确定性结论而言太小。 一线免疫联合治疗进展后的VEGFR-TKI疗法的回顾性数据是存在的，但有明显的局限性。当综合考虑这些数据时，在免疫疗法/免疫疗法或免疫疗法/VEGFR联合治疗后，推荐一种VEGFR-TKI而不是另一种为时尚早(图7.2)。在阿昔替尼加派姆单抗联合治疗后，建议将进展期的VEGFR-TKI换为卡博替尼或以前未使用过的任何其他TKI药物。 专家小组不支持使用mTOR抑制剂，除非VEGF靶向治疗被禁用，因为在mRCC中它们已被其他以VEGF为靶标的治疗方法胜过。在免疫检查点抑制剂联合和随后的VEGF靶向治疗后，三线治疗药物的选择尚不清楚。除了免疫检查点阻断的再次用药之外，专家小组推荐了一种被批准用于VEGF难治性疾病的后续治疗药物。卡博替尼是唯一具有RCT数据显示生存优势的VEGF难治性疾病的药物，应优先使用。阿昔替尼在VEGF难治性疾病中具有阳性PFS数据。索拉非尼和依维莫司在治疗VEGF难治性疾病方面均优于其他药物，因此吸引力较小。仑伐替尼联合依维莫司似乎优于单独的依维莫司，并已根据随机II期数据获得EMA监管批准。尽管只能获得Ⅱ期的数据，但这是一种替代方案。一项包括使用免疫检查点抑制剂替沃扎尼患者的研究显示，替沃扎尼在VEGF难治性疾病中比索拉非尼有PFS优势。 7.4.6.2 非透明细胞转移性RCC 没有关于非cc-mRCC患者的Ⅲ期临床试验的报道。来自RCC研究的扩展访问计划和的子集分析表明，这些接受靶向治疗患者的疗效比ccRCC差。非cc-mRCC的靶向治疗主要集中在西罗莫司、依维莫司、索拉非尼、舒尼替尼和派姆单抗。 最常见的非透明细胞亚型是Ⅰ型乳头状和非Ⅰ型乳头状RCC。有一些舒尼替尼和依维莫司的小型单臂试验。用依维莫司治疗两种类型pRCC的试验(RAPTOR)显示，ITT人群中每次中心审查的中位OS为21.0个月，中位PFS为3.7个月。在一项非随机化的II期试验中，与HLRCC相关的2型乳头状RCC是一种由富马酸水合酶(FH)基因种系突变引起的家族性癌症综合征，评估了每2周静脉注射贝伐单抗10mg/kg和厄洛替尼每天150mg口服的组合。联合治疗方案报告显示在HLRCC中，ORR为64%(27/42；95% CI:49–77)，中位PFS为21.1个月(95% CI:15.6–26.6)。47%的患者出现≥ 3级治疗相关不良事件，包括高血压(34%)和蛋白尿(13%)。 然而，在对PFS和OS进行无效性分析后，一项在73名非cc-mRCC患者(27名pRCC患者))中进行的伊维莫司与舒尼替尼交叉设计的随机二期试验(ESPN)被终止。最终结果显示舒尼替尼占优势的趋势不显著(6.1个月比4.1个月)。根据一项包括ESPN、RECORD-3和另一项Ⅱ期试验(ASPEN)的亚组分析的系统综述，舒尼替尼和依维莫司仍然是该人群的选择，首选舒尼替尼。患有非cc-mRCC的患者应酌情转诊至临床试验。派姆单抗的疗效被研究(n = 165；应答率为24%，PFS 4.1个月[95%CI:2.8-5.6个月] 一年OS率 72%)，但这些结果基于单臂Ⅱ期研究。由于未满足的需求很高，派姆单抗在这种情况下可以让步。 亚组分析显示，在具有肉瘤样特征的肾脏肿瘤中，PD-L1抑制剂联合CTLA4或VEGF靶向治疗的结果令人印象深刻。贝伐单抗/阿特朱单抗、伊匹单抗/纳武单抗、阿昔替尼/派姆单抗和阿维鲁单抗/阿昔替尼均被推荐代替单独的VEFG靶向治疗。这些选择比舒尼替尼具有显著的OS优势，并取代了VEGF靶向治疗。 集合管癌和肾髓样癌对系统治疗高度耐药。到目前为止，只有一系列治疗方案的病例报告发表，在国际注册机构(RARECARE)或临床试验的数据可用之前，无法提供明确的建议。 图7.1. 关于转移性ccRCC一线治疗的最新EAU指南建议
IMDC=国际转移性肾细胞癌联合数据库 *培唑帕尼仅用于中危疾病 [1b]=基于一项随机对照Ⅲ期试验。 [2a]=基于一项没有随机分组的精心设计的研究，或一项随机对照试验的亚组分析。 图7.2. EAU指南关于后期治疗的建议
IO=免疫治疗；TKI=酪氨酸激酶抑制剂；VEGF=血管内皮生长因子。 [1b]=基于一项随机对照Ⅲ期试验。 [2b]=一项随机对照Ⅲ期试验的亚组分析。 [4]=专家意见。
仅供医学人士参考 |
|
|
