自发性脑出血患者的抗栓治疗、院前血压控制及预后

    急性脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）患者中，血压升高和抗栓治疗都不良预后有关，本研究主要致力于探索抗栓治疗和院前血压之间的相互作用，以及他们对ICH患者预后的影响。本研究为一项观察性、回顾性研究，研究通过纳入起病24小时的ICH患者，分析相关数据，得出结论：抗栓治疗可以干预对院前血压对ICH患者预后的影响。接受抗栓治疗患者的预后更差，且院前血压水平更高。这些研究结果都对ICH患者早期降压的处理提供了相关信息和证据。研究结果发表在2023年3月的Journal of the American Heart Association上。原文PMID：36870965

研究背景

        对于急性ICH患者，血压升高往往和不良预后相关。为了防止血肿扩大，相关指南推荐快速降压。早期降压被发现可以阻止血肿扩大，但是血肿体积的控制并未被证实可以实现临床转化，对病人预后无法带来益处。一部分学者认为潜在的原因可能是出现症状到接受治疗，有一定的时间延后性。大多数血肿再起病后3小时内扩大，但是相关降压研究结果提示患者从起病到医院接受治疗的平均时间是5.7小时。同样，在ICH的院前阶段，高血压同样和不良预后相关。虽然有研究关注了潜在卒中患者院前降压效果，但是研究结果并未证实院前的快速降压可以改善ICH患者预后。

        研究发现有接近一般ICH患者在起病时接受了抗栓治疗（包括抗凝和抗板治疗）。而在老年患者当中，由于年龄可以增加ICH和血管堵塞性疾病的发生率，接受抗栓治疗患者比例更高。如果患者在ICH起病时正在接受抗栓治疗，其预后也是不佳的。抗栓治疗和院内早期降压之间的相互作用在INTERACT1和2的时候分析中曾经提及，结果提示抗栓治疗和降压与死亡率、独立生活能力或血肿扩大都没有显著相关性。但是由于这两项研究严格的纳入标准，纳入患者也许无法完全代表ICH的患者群体。有部分学者也认为，这两项研究纳入患者中，血肿在患者到达医院前就已经扩大了。因此，抗栓治疗是否会在ICH急性期改变血压对患者预后的影响，目前仍然未知。本研究目的就是探索抗栓治疗是否会干预血压对ICH患者预后的影响。

研究方法

研究设计和患者选择

ASIST-1(Akershus Study of Ischemic Stroke and Thrombolysis 1)研究是一项观察性、回顾性研究。研究连续纳入2012至2019年间，Akershus大学医院收治的ICH患者。Akershus大学医院本身是一家通过欧洲卒中协会认真的卒中中心。

研究纳入标准：研究通过回顾性数据库检索寻找确诊为ICH的患者。诊断标准为起病24小时以内CT确诊的患者；同时要求有院前1小时的收缩压（SBP）记录数据。

排除标准：创伤性脑出血患者；潜在血管疾病引发的ICH；脑肿瘤引发的ICH；单纯脑室内出血；复发ICH。

研究采集数据包括人口学数据，用诊疗史（抗栓药物、临床特征、院前和院内治疗过程及患者预后）。患者最后被观察到正常的时间视为起病时间。病情评估和预后评估的评分系统分别为NHISS和mRS评分。

        数据采集：

        血压参数：救护车上的第一个院前血压；到达急救中心的第一个血压。

       抗栓治疗：ICH起病时，正在接受抗栓、抗板或抗栓+抗板治疗的患者。抗板治疗为单独抗血小板治疗（不与抗凝药物联用），包括单独或联合使用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫。抗凝治疗为单纯抗凝血功能治疗（不与抗板药物联用），包括单独或联用抗VitK药物、直接口服抗凝药物或治疗剂量的低分子量肝素（每日> 5000 IU达肝素钠，或>40 mg依诺肝素）。

        临床预后参数：住院死亡率、出院时mRS评分改变，90日死亡率。

      影像预后参数：初始血肿体积和血肿扩大（体积增加6ml和/或体积增加33%）。

研究结果

院前（救护车）上第一个收缩压和舒张压都按每5 mmHg增加水平进行分析。研究共纳入200位男性和220位女性患者。研究中位年龄为76岁（四分位年龄68-85岁）。252（/420，60%）位患者接受了抗栓治疗。抗栓治疗与院前高收缩压和住院死亡率（odds ratio [OR], 1.14 vs 0.99, P=0.021）,mRS评分改变（OR, 1.08 vs 0.96, P=0.001）和血肿体积（coef, 0.03 vs -0.03, P=0.011）有强相关性。

表1，纳入患者根据抗栓治疗分层的基线特征

表2，抗栓治疗和预后的回归分析

表3，院前收缩压、舒张压对预后影响的回归分析（根据抗栓治疗分亚组）

图1，抗栓治疗和院前收缩压对预后的作用

图2，抗板治疗和院前血压对预后的作用

图3，抗凝治疗和院前血压对预后的作用

图S3，出院时是否接受抗栓治疗患者的mRS评分

结论和讨论

研究结论

 创新点：

1，ICH急性期高血压是不满意的，但是和之前的抗栓治疗是否有异质性目前尚不知晓；

2，对于接受抗栓治疗患者，我们发现院前高血压和不良预后有强相关性，尤其是接受抗凝治疗的患者。

       临床意义：

        1，在将来临床研究中，可以根据患者是否接受抗栓治疗来分层患者，以进一步探索降压治疗的异质性。

        2，对于院前血压高、又正在接受抗栓治疗的ICH患者，其预后可能特别糟糕，因此将快速降压和抗凝逆转的作为组合处理的方法，可能是一种有效的处理手段，需要进一步研究明确。

结果分析和讨论

自发性脑出血的危害不言而喻，其极高的死亡率和致残率已经使其成为严重危害人类健康的疾病之一。但是目前对于脑出血的最佳治疗方案尚不知晓，包括如何控制血压、维持灌注，以及是否需要手术，怎样才能使患者获益最大，都需要我们进一步去研究和探索。

其实本研究的结果更多的可以说成“老生常谈”。尽管是一项回顾性、观察性研究，研究开展的非常严谨和仔细，研究对相关临床数据、影像学数据的分也是非常的仔细和到位，是本文的亮点，结果也提示院前的血压和抗栓治疗可能预示着不良预后。与人们预期结果一致，而带来的方法就是需要同时降压和逆转凝血。

但是从这个结果我们也可以看到，目前ICH研究的局限性。缺少突破性的进展，和无法人为改变预后。更多的任然是起病即决定预后，医生能做的只是不让预后变的更坏。相对于缺血性卒中诊疗的飞速发展和相对较好预后，ICH的诊疗仍然任重而道远。

本文研究结果并不能令人满意，但是并不是在否定研究的作用。只是我们还需要用更多的方法和努力去发现、验证准确度和特异度都高的影像学症像。随着科技的发展和更多研究的开展，我们会对ICH病生理过程有更加详细的了解，而这也可能就是我们诊疗ICH的突破点。

译者简介

赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究