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重症患者常存在较高营养风险，指南推荐应尽早启动肠内营养治疗。临床实践中，患者因可能存在不同程度的胃肠道功能受损，对肠内营养的耐受程度各异，使得胃肠道重症患者的肠内营养支持治疗仍存在较大挑战。应积极评估胃肠道功能，确定胃肠道障碍分级，选择适合的营养治疗方式。短肽类肠内营养制剂，氮源来自于蛋白质水解物，更易消化吸收，耐受性好，常用于胃肠道损伤患者的初始肠内营养治疗。尤其是等渗短肽制剂渗透压接近人体生理水平，患者的耐受性更佳。重症患者常存在严重创伤、感染等应激状况，存在较高营养风险，相关指南推荐危重患者应在入住ICU24~48h内尽快启动肠内营养（EN）[1]。早期肠内营养（EEN）可为胃肠黏膜提供营养，增强神经内分泌功能，还可保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。研究表明可降低感染率、加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，降低病死率[2-5]。然而，我国当前危重症患者EN治疗现状堪忧。一项国内多中心、横断面研究显示，入院后72小时，尚有近2/3的患者未启动EN，入院后7天，超八成患者未达＞80%营养目标，其中，胃肠功能障碍是阻碍EN的主要原因[6]。因此，在开始肠内营养前评估胃肠功能显得尤为重要。危重症患者由于应激状态、疾病或手术损伤、炎症和代谢改变等原因导致粘膜屏障功能损伤及胃肠运动功能障碍。临床最常用的胃肠功能障碍定义与分级标准为AGI分级[7]（见下表）。 表1 急性胃肠损伤的定义与分级 根据胃肠功能障碍严重程度分为4级。AGI II级及以上，表明患者存在胃肠功能障碍。研究显示，约3/4的ICU患者存在胃肠功能障碍[8]。胃肠功能障碍患者的营养干预应早起始、低速给予、尝试短肽型制剂急性胃肠损伤（AGI）可使危重症患者死亡风险增加一倍（RR=2.01，P=0.008），≥Ⅱ级者的总死亡率高达33%[9]。那么如何针对胃肠功能障碍的患者进行EN治疗？1，尽早启动[7]：大量研究及权威指南均推荐入住ICU后24-48小时内早期启动营养治疗
2，低速起始[7]：指南推荐AGI Ⅱ/Ⅲ级患者，尝试初始速度为10-15ml/h给予肠内营养；AGI Ⅳ级患者不建议给予肠内营养根据氮源的不同，EN制剂可分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型三大类[1，10]。研究发现，人体胃肠道的摄取系统具有特异性，更适合消化4~12个氨基酸的短肽[11]。短肽型EN的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，故被多个国内外指南推荐用于胃肠功能不全患者的初始EN治疗。《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》[1]明确指出：预消化的短肽型EN制剂有助于改善喂养不耐受现象，有利于启动EEN；对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，建议使用短肽型EN制剂。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和美国重症学会（SCCM）发布的《重症营养指南》[12]亦提到，在持续性腹泻、怀疑吸收不良，对纤维无反应的持续性腹泻患者使用短肽配方制剂；提高中度至重度急性胰腺炎患者对肠内营养的耐受性的措施，包括从标准整蛋白制剂转化为含有短肽和中链甘油三酯的制剂等。人体正常胃肠道分泌液的渗透压为127~357mmol/kg。EN制剂的渗透压主要取决于游离氨基酸和电解质的含量，如果渗透压过高，高渗压物质刺激消化道腺体及肌肉强烈活动，可引起腹痛、腹泻等症状[13]。高渗是ICU患者发生腹泻的重要影响因素[14]。不同患者对EN的耐受性存在差异，但大部分情况下，渗透压越高，肠道不耐受性发生率越高[15]。2016年发表于《JPEN》的一项回顾性、对照研究显示：即使少量的渗透压增高（690 vs 590mOsm/kg），也会导致胃潴留率明显增加[16]。而等渗制剂不破坏肠黏膜结构，有利于绒毛的移动，增加黏膜与肠腔内营养物质的接触面积，利于吸收[17]。有研究评估了维生素B族（共8种）在不同渗透压（75、150、300、450、600mOsm/L）灌注液下的吸收率。结果显示，等渗（300mOsm/L）吸收更快、吸收更完全[23]。临床上需要一种EN制剂，既能够满足胃肠功能障碍患者的肠内营养需求，又有较好的耐受性。新型等渗短肽EN制剂——肠内营养乳剂（SP）符合这一特征，多项循证证据证实了SP的优势和临床获益。1，一项多中心、前瞻性研究（DIAPOENO）显示：因肿瘤治疗导致相关腹泻且存在营养风险的肿瘤患者经SP治疗8周，48.3%的患者营养状态改善，中、重度营养不良分别减少19.9%和7.3%（P＜0.001），血清白蛋白和体重指数（BMI）显著改善（P＜0.005），71.1%的患者腹泻症状改善，平均排便次数显著降低（4.17 vs 1.42次/天，P=0.0041）[24]。患者生活质量（包括精力、疼痛、情绪反应、睡眠、社交、运动等方面，P均＜0.05）显著改善[18]。
2，一项针对144例活动性克罗恩病患者的前瞻性研究显示，给予肠内营养乳剂SP 12周后营养状况改善：营养不良低危患者提高到76.1%，平均白蛋白水平和体重指数（BMI）有所改善（分别从3.0g/dl改善至3.7g/dl和从20.2kg/m2改善至21.1kg/m2）。Harvey Bradshaw指数（HBI，评判疾病严重程度）显著下降（从10.2降至3.7）。每日平均排便次数减少（从4.6次/天减少至1.7次/天）[19]。3，两项针对急性胰腺炎患者的研究显示，相比肠外营养，早期给予SP可减少脓毒症并发症的发生率[20]，降低重症感染发生率、死亡率[21]。在血流动力学不稳定患者中也观察到良好的耐受性[22]。4，一项动物研究显示，与短肽饮食、整蛋白饮食、其他两款短肽制剂（Peptisorb、Salvipeptid）等相比，SP灌注后营养吸收率最高[23]。除了等渗的特点，肠内营养乳剂（SP）碳水化合物供能比57%，符合糖尿病患者营养治疗指南推荐[24]，中链甘油三酯供能比占总脂肪的51%，更利于消化吸收[25-26]，同时添加了EPA、DHA成分具有一定的抗炎作用。重症患者的营养干预应积极评估胃肠道功能，肠内营养何时给予、如何给予、给予何种制剂均需根据个体情况进行综合考虑。对于存在胃肠功能障碍的重症患者，应考虑患者对于EN制剂的耐受性。新型等渗短肽渗透压更低、吸收更好，且优化碳水配比、脂肪配方升级，多项临床研究证实了其对患者的临床获益，为临床工作提供了新选择。 主任医师，硕士研究生导师。山东省聊城市人民医院重症医学科主任。中国医师协会重症医学医师分会常委，中国病理生理学会危重病医学专业委员会常委，山东省医学会重症医学分会副主任委员，山东病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员。参考文献： [1]孙仁华, 江荣林, 黄曼, 等. 重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 [J] . 中华危重病急救医学,2018,30 (8): 715-721. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.08.001[2]Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J]. 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