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此书本就是蒲老临床经验的总结，之前的笔记2《外感舌诊篇》和笔记4《护胃篇》也都囊括在内。 从此篇开始，陆续将蒲老其余的临床经验采撷呈现。当然，最好是完整阅读原书，蒲老绝对值得。 我在第二篇中提到过，蒲老是温病的顶尖高手。因而书中涉及外感的临床经验相当丰富且高级，细细研读他的外感经验，以及诸多精彩的医案，必定能够有效提升相关的诊疗水平。 蒲老经验 1、不早凉、不过凉、不错凉 清法是外感热病常用之法。表证发热者，宜散而清之，即“火郁发之”，“体若燔炭，汗出而散“，表邪郁闭，不能用寒凉退热，以冰伏其邪。 清里热要根据病情，到气才能清气，清气不可寒滞，如生地、玄参之类，若用之反使邪不外达而内闭；若为白虎证，亦不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火，这样方的性质，由辛凉变为苦寒，就成了“死白虎”，反不能清透其热，或导致由“热中”变“寒中”。 另如麻杏石甘汤为辛凉宣闭方，加三黄，往往冰伏其邪，开不了肺气郁闭。要治上不犯中，治表不犯里。 里热结实，下夺以清之，以承气撤热，亦是清法。热入营分，宜清营泄热，透热转气。热在血分，凉血散血。 急性病若表里气血不分，用药就没有准则。若狂躁脉实，阳盛拒阴，凉药入口即吐，则在适用之凉药中，佐以少许生姜汁为引，或用姜汁炒黄连，反佐以利药能入胃。 【按】表证应宣散，不得早用凉；清热根据病情，对应表里卫气营血，不得过用凉；白虎辛透，加了三黄，反而折断白虎外透之力，是为“错凉”。 2、湿温亦须（微）汗解 湿温病发于夏秋之间。外受之湿或从雨露而得，或从地气潮湿中而得，皆着于肌表，当用解肌法微汗之，兼风者微微疏散，兼寒者佐以温散，兼热者佐以清解，此乃外受湿邪之治法。 若内生之湿，乃从饮食得之，凡过食膏粱厚味、甜腻水果，皆能内生湿热，或兼感外邪，当分三焦论治。 温温虽“禁汗”，但也要通阳利湿，不得微汗，病必难除。伏邪亦首贵透解。 【按】《伤寒论》：“发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。” 《湿温病篇》：“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣。” 针对“湿”证的所谓禁汗，是指不得着力于辛温解表发汗，但湿温最终仍须“得汗而解”，汗出是结果，不是手段。 3、葱白的运用 外感初起总以达邪外出为要，切勿过早使用寒凉，冰伏其邪，热不得外越而内陷，延长病程，甚则恶化。余在临床，初起加入葱白，透邪外出，见效更捷。咽痛加僵蚕、射干；伤食加山楂、莱菔子；若心烦不用葱白，加栀子三枚，即合用栀豉宣解郁热，其效更速。 三拗汤比麻黄汤温开之力小，麻黄桂枝同用，宣通卫阳，发汗之力就猛了。走营血要桂枝才行，但舌质红要慎用桂枝，若舌稍红，用三拗汤加葱白宣通阳气，较麻黄汤稳当。 内热已起，可加生石青。葱白通阳宣通肺气，功能很好。若脉浮紧，无汗烦躁，头疼身痛者，可予大青龙汤。桂枝量只须数分，切勿过重致衄。 【按】散落在书中的这几段，解决了临床中一个很重要的难点。 即，外感初起时，恶寒甚重，而卫分郁热已有显露，如上呼吸道症状等。此时纯用温病卫分方如银翘桑菊，则表难解；若纯用麻桂，则表一解或尚未解，里热势更猛，咽喉肿痛干咳等，接踵而至。 而葱白，是填补这一空缺的妥善选择之一。 叶天士的《伏气外感篇》中多次提到葱豉汤“解新邪”。除了葱白，豆豉也可担当上述空白的填补。豆豉的炮制法，有用桑叶青蒿，也有用麻黄苏叶，总之具有解表宣肺之力。 4、双解散 似寒非寒，似温非温，壮热烦躁，无汗头痛身疼，胸腹胀满，大便不利，小便短涩，目胀心烦，口苦不思食，渴不多饮，脉沉紧或浮弦，舌质黯，苔白腻或黄腻者，属内蕴湿热，外感风寒，营卫失和，三焦郁滞，治宜两解，用增损双解散为末，每用五钱，加生姜三片、葱白三枚，水煎热服，汗出热退，二便自和，当避风，以稀粥调养数日即愈。 【按】表证未罢，里证已显，用刘河间的双解散，即“通圣散”加“益元散”，解表清里，二便兼顾。 春夏之交，一般热病在三四天之后表证已罢，高热不退，烦渴引饮，或有时谵语，目赤气粗，或汗不出，因肺胃津伤不能达热外出，此时不能再用表剂重伤津液，热而又无里实证，不可用下药再伤正气，惟宜生津退热轻宣之法引热外出，可用二鲜饮生津退热。 余四五十岁时从临床实践中，自拟此方，在农村行医时用之有效，简、便、验、廉，颇受欢迎。方用鲜芦根（切）三两，鲜竹叶一握（约一两许)。煎取汁，不拘冷热频频服之。 若兼衄血加鲜茅根一握（约二两），煎成再加童便半杯兑服，屡获满意效果。此方看来平平无奇，在热病三四日之后，表证已罢，此方类似白虎汤的功用；有衄血者加茅根、童便，则类似犀角地黄汤之功用。丹溪谓降火最速莫过于童便。余临津数十年，凡热盛络伤之证，在对证方中加入童便，颇获速散。此方最宜于乡村缺药之地，就地取材，不花钱能治病。但须注意：便必须取之于健康无病之儿童。 【按】清理湿热余邪而不伤阴。 至于童便，是因为青春期以后的男女，小便中会带有各种分泌物，不似儿童尿液般“纯净”，但在紧急情况时，有尿可用即可。（本人拙见） 6、温病去路 温病之来路有二：呼吸与皮毛；去路有三：汗、吐、利。 温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总以透表宣膈，疏通里气，而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点。 并且人体有强弱，感受有轻重，伏邪有深浅，治法有缓急，用方有大小，辨证施治灵活运用，勿犯虚虚实实之戒。 【按】就近给邪以出路，是外感治疗过程中，始终念兹在兹的。 7、乙脑经验 临床治疗“乙脑”，若邪尚在卫在气，应以不失宣透达邪外出而从表解为原则。若暑秽内阻，热结阳明，治宜芳香以逐秽，清下以通里，里通表自和也。否则，热毒内陷，升降失司，三焦不利，诸窍闭滞，温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞。就是说，当下则下，当通即通，随证施治，不可拘泥。 【按】蒲老正是成名于上世纪五十年代末的北京乙脑，他当时所用的主方，是吴鞠通的三仁汤合杏仁滑石汤。书中相关经验异常宝贵，具体请参阅原书53~61页。 8、久烧亦有外感遗留 不能一见久烧就认为是“内伤”，外感病初期治疗不得法，苦寒用得过早或误补，使表邪郁滞，邪热挥发不了，形成了火郁证候，缠绵发烧不退，我用升阳散火汤或火郁汤来治疗，其效较好。 【按】火郁发之。也要分郁热所在的（气血）层次和轻重。 9、急性支气管炎 急性支气管炎，包括慢性急性发作，都是外邪郁闭而致咳喘。暴喘在肺属实，宜宣通肺气，透邪外出。解表宜用辛，不宜太凉，最忌苦寒及凉血，恐遏其邪而入里；邪未入里，无里热决不轻用苦寒清泄，以免损伤脾胃。 【按】仍是“不早凉、不过凉、不错凉”。 10、温病愈后久不大便 《温热经纬》就：“热病后，三十日不大便，无所苦者，下之百日死。”提出了下法宜慎。 我曾见一热病患者，误表伤阴，愈后，十余日大便不下，苔、脉如常，我未用药，又过几日，患者延请他医，开了泡用大黄，一煎服后，腹胀如鼓，小便亦不通。 复请我，我用了红糖、生姜，恢复其脾胃升降功能，小便通解，得矢气，腹胀消，大便仍不下，直到二十五日，患者方又微觉腹胀，又过两日，排气，二十八日才见大便，后自愈。 可见，《温热经纬》所论，并非妄谈，实出经验。 【按】我最近刚好在读《温热经纬》，与之相关的原文是“瘥后饮食渐增，而大便久不行，亦无所苦。此营液未充，若误投通利，死不终朝矣。” 热病之后，并不仅是津液，实则气阴两伤。因而用大黄会导致“腹胀如鼓，小便亦不通”。这里蒲老的救逆很精彩，红糖生姜，药食同源，辛甘化阳，宣通滞气，通利小便，温和不伤正。 11、腺病毒肺炎抽风 本组病例抽风者占35%，腺病毒肺炎可有高热性惊厥，或手足搐搦症，辨证多为肺卫郁闭，治宜宣肺疏解为主。当痰盛清窍阻塞，此时常因缺氧引起抽风，治宜豁痰开肺为主，并予输氧。若病邪久羁，神倦抽动，肺气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱，为正衰邪亦微，神明不支之虚象，多是脑病后遗症阶段，治以育阴潜阳熄风为主。以上三种抽风并非热闭包络，不宜用安宫牛黄、至宝和紫雪之类。惟热邪入营，舌绛脉数，神昏谵语，才属热闭包络之象，治宜芳香开窍之剂，在本组病例中仅曾治疗二例。 【按】蒲老这里有个醍醐灌顶的提示，即，抽搐，常源于缺氧。 抽动，抽搐，并不限于“腺病毒肺炎”，而是很多疾病共同的一个常见症状，但却很难有效得到解决，尤其是慢性的。中医里分几个证型病机，但究其实，都是气血循环阻滞于某处，即血液循环中的缺氧。 而这一点，会是我们临床上诊疗用药的重要提示及指导。 12、表里影响 （腺病毒肺炎）同样重在辨证论治，视其致病本源，表从表解，里从里解；风邪疏解，温邪凉解；热邪清之透之，寒邪温之散之；痰饮为患，乃泻其实。治病亦有表里两解，先表后里而解，先里后表而解，有和里而解表，表和而里自通，里通而表自和，有表透不开，从里解之法也。 【按】虽描述的语言不尽相同，但蒲老这里所表达的，不正是我过去大半年所慢慢领悟到的，并在《外感角度》篇中，阶段性总结的么？这背后的机理，其实还是那句话：人体之气，一气周流，一以贯之。 |
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