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这篇文章本来是知乎上的一个问答，所以比较口语化，暂保存到这里吧。四逆汤与通脉四逆汤都有厥逆，但程度不一样。四逆汤是里寒，通脉四逆汤是里虚寒而欲绝，虚阳外脱。以下具体说明： 四逆汤证，肯定是有少阴的症状，脉微细，想睡但是睡不着，呈现内在的肾精很不足的样子，当然心脉也是不足的，所以人的四肢厥逆（肘到手，膝盖到脚都是冷的），所以用的是四逆汤，生附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半，用黑附片温下焦，炙甘草干姜温中焦。 然后到了通脉四逆汤“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 由此可见，这个通脉四逆汤比四逆汤的阴寒程度更严重了，在手足厥逆的基础上，脾胃极度虚寒，所以食谷不化，“下利清谷”，呈现脉微欲绝的脉像，脉微为阳气极度虚弱，若有若无。 “身反不恶寒，其人面赤色”这是外热。这显然真正到危重的时候，一点儿的浮阳，都现于外了，里面是一片沉寒，这个病最重。那么这个人应该恶寒而反不恶寒，面色也不应该赤而反面色赤。这又是什么道理呢，人体的气血一般而言都是从里往外散发的，所以人体的内在是有温度的，能饮食，但极度虚寒的话，内在的气血都散发到外面了，里面不能继续生发了，虚竭了，肾脏这个水箱，心这个电力箱，不能动了，所以需要赶紧来修理。 这种情况下，如果遇到一个假冒的脏腑派或者假冒的温病派（真脏腑派温病派不会犯这么低级错误而且很厉害有真水平），一看，没有脉了，气血不足了，这赶紧的补气血，要么用八珍汤啊双补，要么四君子汤补气，但这种程度显然是救不回来的。 这里就得说下啥叫少阴病了，少阴其实关系到心肾两端。手少阴心经，和足少阴肾经。心主脉，其实主的是人一身的血循环的动力，心脉弱了，动力即将消失了，脉微欲绝。但为啥又关系到足少阴肾？因为肾是主精的，这个中医里叫元气，金门之火，其实说的就是人的肾主水、肾主精的功能，也因为虚寒而发挥不了作用，生发不了，与肺相协调，主要功能是将人体的水液蒸化为阳气，与手少阴心所主的血，气血协调，所以此时脉微，显然需要振奋阳气的力度加大。 所以通脉四逆汤，生附子，需要一个大的，这个拿垂危救命的量，可能需要30克以上，甚至就其六七十克上百克，不然救不会来脉微欲绝的脉。同时将炙甘草加到三两，干姜加到三两，还备注强人需要四两，可见温中焦的力度也是极度的加了倍。 但需要特别注明的是，通脉四逆汤，为啥要将炙甘草写在最前面，而且量用到三两，因为炙甘草具有补中的作用，补五脏六腑，加大炙甘草的量，可以防备生附子回阳后阳脱，与炙甘草汤加大炙甘草的道理是一样的。 再看下面的加减法，面色赤者，加葱白九茎，这说明通脉四逆汤证里也有面色不赤的，面色赤，说明虚阳涣散，更虚了，所以加葱白引阳气下行。腹中疼，可见是阴血流通不畅，跟不上阳气，所以去掉大葱，加白芍通络；呕，说明胃气上逆，加生姜散寒止呕。下利止了，但脉还是不出，说明津液虚，加人参补充津液。可见在阳气未回之前，是不能加人参的。人参叶是甘寒的。 若吐下都止，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是真阴真阳大虚欲脱之危象，故加苦寒之胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中，亦是反佐之妙用。是以方后注明：“无猪胆，以羊胆代之”。 与之相似的还有一个白通汤，主少阴病，下利，但是没有四肢厥逆，说的是里虚寒，阳气被寒气阻隔出不来，与心阳相互阻隔，所以本应该从肠胃蒸腾而出的水液，不能上而导致的下利，所以加葱白通阳，干姜附子温中下，因为下利，所以去掉了甘草，以免减缓药力。
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