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后踝(PM)骨折是许多踝关节损伤模式的常见组成部分，文献中总发病率为7%至44%。最佳的治疗方法在骨科医生中仍有争议，但当涉及关节面超过25% - 30%或存在持续的距骨后半脱位时，大多数人倾向于手术治疗。许多手术技术已被应用于固定PM骨折。文献中报道的最常见的技术似乎是间接复位手法，然后前后螺钉放置。 Gardner等人最近的一项研究表明，接受亚专科培训的外科医生选择直接复位或间接复位。许多正式开放入路固定后踝碎片也已被描述。后内侧暴露毗邻神经血管束，以及后外侧入路之间的拇长屈肌和腓骨长肌间隙都有描述。然而，这些技术通常需要额外的暴露来固定踝关节骨折，且当患者处于仰卧位时，植入物放置会更加困难。由于PM骨折通常伴有邻近的踝部损伤，因此也采用了合并切口的入路来固定这些骨折。目前同一切口下经外踝骨折间隙复位固定后踝骨折的手术方式正在流行。 在过去的20年里，在一个繁忙的三级学术I级创伤中心，每当发生临床显著的PM骨折并需要固定的腓骨远端骨折时，该研究团队都采用了这种方法并取得了巨大的成功。然而，这种方法并不适用于所有伴有腓骨骨折的PM骨折。例如，后内侧和后外侧骨折碎片严重粉碎性或太小，不适合螺钉固定的PM骨折将无法通过该入路修复。特定的腓骨骨折类型，如Weber A腓骨远端骨折、高横向骨折和与PM骨折线不在同一平面的骨折也不适合采用这种方法。韧带联合损伤不影响这种入路的使用。然而，与其他描述的复位和固定方法相比，该方法可以直接看到骨折碎片和踝关节后段，并在患者处于仰卧位的情况下，以最小的软组织剥离进行复位，不需要额外的手术暴露。 一名55岁健康的医护人员因闭合性踝关节骨折就诊(图1)。在初次闭合复位和夹板固定后，该研究团队进行了CT扫描和三维重建，以更好地描绘出整个距骨和踝移位(图2)。根据她的损伤性质，手术治疗被确定为她的最佳治疗方案。由于认为有必要复位和稳定PM和腓骨，因此决定采用经腓骨入路直接复位骨折。
图1：术前X线片(A、B)显示踝关节骨折伴后踝大碎片。
图2：术前计算机断层扫描显示一个较大的后踝碎片、腓骨骨折在与后踝骨折同一水平(箭头)和三维重建显示后踝碎片的大小。 患者取仰卧位，在止血带控制下，采用传统的中外侧入路暴露腓骨(图3)。除了直接骨折边缘和踝关节前外侧暴露外，不干扰骨膜软组织，以便检查踝关节。然后，在与后踝碎片骨折平面相对应的水平，将椎板扩张器引入腓骨骨折的中部。通过骨折面轻轻撑开，可以方便地看到距骨后丘、整个后踝和骨折边缘(图4)。
图3：术中经外踝骨折间隙暴露后踝骨折块，距骨穹顶。短箭头示距骨软骨，长箭头示腓骨骨折近远端，虚线箭头示后踝骨折块。
图4：术中置入导针于后踝骨折块。短箭头示胫骨，长箭头示腓骨骨折近远端，虚线箭头示后踝骨折块上导针准确置入。 插入Cobb提升器有利于全层骨膜抬高，避免骨折碎片剥离。该技术通过腓骨复位和踝关节背屈时的韧带顺滑，使这些碎片得以调动，从而轻松地获得移位和复位。在复位前，所有这些病例都首先将暴露的踝关节内的碎片冲洗出来。根据该研究团队的经验，此时腓骨复位几乎总是在解剖学上减少PM碎片。 然而，偶尔，额外使用踝关节背屈和在脚后跟下折叠毛巾(防止足后部下垂，而是鼓励前部碎片的平移)有助于锁定PM碎片的解剖对齐。在不寻常的情况下，这些技术不能导致可接受的临床和X线对齐，作者建议引入后置经皮骨钩来帮助将PM碎片拉入位置，或直接应用关节周围C钳。 在使用这些复位操作的某些组合后，一旦明确PM碎片可以在解剖学上复位，那么在进行任何确定的腓骨或PM复位之前，注意力应首先转向踝关节前。如本例所示，首先在胫骨前远端骨骺瘢痕处做一个1.5- 2.0 cm的纵向小切口，并向近端延伸。进入前腔室后，反射深层神经血管束，使踝上胫骨远端直接暴露。然后根据术前CT扫描结果，从4.5空心螺钉组中取出两根K针，以略微不同的水平和角度插入后踝(图5)。
图5：术中照片显示踝关节前入路置入K针。 在正式复位前插入K针，可通过经腓骨入路方便地观察和定位，以优化正式复位手术后的最终骨折捕获(图6)。一旦确定了这两根K针的良好位置，然后将其退回到裂缝边缘，以免阻碍复位，并在PM复位后重新接合。该研究团队建议每根导针在插入时使用一个小的软组织导尿管，以保护邻近的深层神经血管结构，并避免任何皮肤收缩的需要。如图所示，K针可以穿过骨折，然后使用尖头复位钳复位腓骨。然后通过影像学和临床验证了整体复位(图7)。
图6：术中照片显示，通过经腓骨入路可见，K针放置以最佳接合后踝碎片。黑色短实箭头表示胫骨，黑色长实箭头表示腓骨近端和远端骨折碎片，虚线箭头表示后踝碎片。
图7：术中临床(A)和透视图像(侧位[B]，正位[C])显示用K针解剖复位后踝碎片，并用尖钳复位腓骨。 该研究团队建议在随后的前路拉力螺钉放置时使用垫圈，因为这种“单孔钢板”结构几乎总能获得更好的压缩固定。作为最后一个技术技巧，如果这些空心螺钉的短螺纹长度对于实际骨折碎片的厚度来说太长了，建议使用两个3.5 mm的钻头来为每个空心螺钉创建一个合适的滞后孔，直到骨折部位。在减少PM碎片后，通过插入滞后孔的2.5-3.5导轨放置2.5 mm钻头，然后可以穿过PM本身，测量深度，并有效地使用一组3.5 mm带垫圈的固体螺钉。 在PM复位并使用2个4.5 mm空心螺钉垫圈装置固定后，作者更倾向于使用2.0或2.4拉力螺钉和1 / 3管状或更小的中和板组合固定复位腓骨(图8)。腓骨固定后，进行术中相关试验。如果发现韧带联合不稳定，在证实解剖性韧带联合复位后，可在韧带联合上放置两颗3.5(或4.0)mm全螺纹皮质螺钉。
图8：术中透视图像正位(A)和侧位(B)显示最终固定结构的解剖复位。 后踝骨折的最佳固定方法在文献中仍有争议。当然，许多技术在有经验的人身上都能很好地应用，尽管这些技术可能需要依赖间接复位技术，且肉眼能见到的骨折较少，与腓肠神经损伤或较高的伤口愈合并发症发生率相关，复杂的区域疼痛综合征，或仅仅是不理想的患者体位。 根据该研究团队的经验，与上述技术相比，这些PM骨折明显的后路暴露和钢板应用可能会增加后路瘢痕、肌腱或关节囊撞击和ROM限制的倾向。然而，人们普遍认为，显著的PM残留移位或复位不良以及任何持续未处理的距骨后侧半脱位可导致加速的创伤后关节炎。与任何其他重大关节面损伤一样，外科医生的工作是对这些损伤进行解剖复位、关节稳定性和稳定固定，以最大限度地提高患者的治疗效果。 本文所描述的手术技术便于直接观察并解剖复位和固定后踝碎片，这是一种经验丰富的术者经过长时间考验的技术：
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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