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- 导 读- 随着医疗政策的不断发展，无数患有慢性疾病的人们的医疗负担得到了显著减轻。这一进步为那些正在与终末期肾病（ESRD）作斗争的人们带来了新的希望。虽然肾脏移植的高昂费用仍然是许多人的难以企及的障碍，但血液透析技术的普及为肾病患者及其亲属带来了缓解。通过规律的血液透析治疗，患有慢性肾衰竭的患者现在可以维持他们的生命质量。
患有ESRD的患者常常面临多种并存的疾病，需要不同专业的医务人员进行治疗。这种错综复杂的医疗干预可能会在透析治疗期间无意中增加血液透析患者的安全隐患。 为此，医疗保健提供者越来越重视患者安全问题作为医疗质量管理的一个关键组成部分。我们必须密切关注ESRD患者在整个血液透析过程中所特有的安全问题。解决这些问题不仅对个体患者的疗效至关重要，而且也是医疗安全管理策略中的关键环节。 1、错误的手术部位 根据各种研究和文献，无论患者患有何种基础疾病，在手术过程中都可能出现手术错误。这些错误大多通过标准化流程管理及时发现和解决，但仍有少数病例会造成严重后果。同样地，接受血管通路手术的终末期肾病患者也面临着罕见但灾难性的手术错误风险，如部位错误、患者错误、手术方法错误等，这些事件真正意义上是不应该发生的。 质量改进措施: 在进行手术前，需要对患者进行手术核查单登记和知情同意书，其中必须包括全面的信息，如患者姓名、性别、年龄、手术类型、医疗器械和耗材的详细规格等。此外，还需要提供手术部位的准确描述和所需影像学检查，例如AVG/AVF/CVC/PTA/DSA血管造影术。 在手术日前，需要对患者进行访视和检查，手术医生和手术护士之间需要沟通和验证必要的细节。严格遵守手术安全管理制度对于预防潜在的灾难性错误和确保患者获得最佳结果至关重要。 2、血液透析患者穿刺渗漏 穿刺渗漏是一种常见并发症，特别是在进针时，尤其是当血管没有得到充分评估或血流评估没有妥善处理时。不小心穿破内瘘或移植血管后壁可以导致血液渗透到周围组织。此外，止血带的不当使用可能会导致进针时内瘘破裂。另外，在透析过程中，穿刺处持续渗血是一个需要关注的重要问题。这种情况不仅增加了患者失血的安全风险，也增加了进行穿刺的医护人员职业暴露的风险。 质量改进措施: 这包括在动静脉内瘘穿刺时，完成内瘘吻合口和内瘘血管的“视-触-听”穿刺三部曲，充分评估血管情况，适当使用止血带，采用准确的消毒技术，确保正确的进针和固定。需要进行预先评估，避免在容易出现并发症的区域或老针眼进行穿刺，不要在皮肤薄且弹性不佳的区域进行穿刺。选择适当的针眼敷料，如创可贴，可以在透析过程中降低穿刺处渗血的风险。
3、血管通路的畅通安全 对于依赖维持性血液透析的患者来说，他们的中心静脉导管（CVC）或动静脉内瘘（AVF/AVG）是非常重要的生命线。因此，血管通路管理团队需要优先考虑这些通路的安全和功能性。通过系统地监测和进行预防性检查，可以预测和防止潜在的功能失调，以便根据既定的设计原则规划未来的血管通路，并避免紧急置管。 质量改进措施: 组建专门的血管通路医疗团队，规范患者记录，实施一致的随访管理。这些专业团队的管理结构和职责必须得到完善和落实。这将确保患者接受全面的血管通路护理，及时警示潜在的并发症，定期随访和进行通路检查，及时施行医疗和护理干预，延长血管通路的使用寿命，保护重要资源。这种综合的方法可以保证患者血管通路的不间断功能，同时最大限度地减少与血液透析有关的安全事件的风险。 4、静脉穿刺处断开或移位 在血液透析中心，非计划性导管拔管作为患者安全管理的关键环节，要求血管通路组和责任护士的关注。透析通路中许多事件，如中心静脉导管脱位，可能由于患者不安静、家庭照顾不足和意外衣物脱落等因素导致。动静脉内瘘在透析过程中也可能发生静脉穿刺针断开或移位等问题，可能由于固定不当、护理巡视不足等原因造成。尽管罕见，血液透析中静脉针移位可能造成严重后果。 质量改进措施: 为解决这些问题，需要加强患者和家属的血管通路安全教育，定期进行非计划性导管拔管风险评估并进行预防性教育，提高患者及其家属预防通路并发症的意识。可教授一些实用的保护技巧，例如缝制中心静脉导管护理袋、合理使用防水敷料、在通路部位的服装上加拉链、穿宽松的衣服等；对于内瘘患者，可使用保护性腕带和袖套，在穿刺肢位的衣物上加拉链，使用穿刺肢位保护性约束带等。同时建立血管通路安全事件的紧急报告通道，第一时间向血液透析中心的血管通路联络员寻求指导。血液透析中心应加强质量管理培训，制定标准化操作程序，提高医疗护理执业安全意识。通过关注这些方面，我们可以确保血液透析患者的更安全的治疗环境。 5、五个特定的危险因素 在血液透析过程中，通常会遇到几个挑战，包括血管通路渗漏、透析管堵塞和用药错误。这些并发症可能源于不一致的操作规程，例如由于未固定肝素夹而导致的血液渗漏，旁路系统上紧密连接而导致的透析液泄漏，以及由于灌注设备与透析管之间的不正确连接而引起的血液渗漏。透析管凝血也可能是由于抗凝剂的不当使用或未能及时冲洗系统而导致的。在不使用抗凝剂的透析过程中，未被注意的用药指令或未经检查的透析药物可能导致用药不足或误用。 ◆透析前设置了不正确的透析参数： 透析参数设置错误也很常见，包括超滤量、超滤曲线、温度、电导率、透析模式和使用不同钙浓度的透析液等方面的错误使用。为确保患者的安全，关键是在透析治疗前、中、后设置和验证参数，并准确执行医疗指令。 ◆透析后跌倒： 透析后摔倒可能是由于透析过程中长时间卧床后的低血压或需要协助或使用轮椅的身体功能受损的患者。每六个月或每季度对血液透析患者的跌倒风险进行评估并提供预防教育是必不可少的。不遵守检查标准和不及时测量生命体征可能导致低血压或意外断开等突发事件。 ◆用药疏忽： 透析治疗期间的用药错误也很常见，包括由于特殊医嘱的不及时处理或在检查医嘱后未能在断开之前给药而导致的漏用药物。这些问题源于不足的检查系统和操作前不充分的药物验证。 ◆未遵守巡视规范和及时测量生命体征： 病人出现低血压或非计划性拔针等突发情况，往往是因为巡视不及时，未及时测量患者生命体征，巡视中未核对患者治疗参数，未检查透析导管和内瘘穿刺针有无渗血渗液等连接安全问题。 ◆不进行手卫生和戴手套： 透析治疗期间的用药错误也很常见，包括由于特殊医嘱的不及时处理或在检查医嘱后未能在断开之前给药而导致的漏用药物。这些问题源于不足的检查系统和操作前不充分的药物验证。 慢性病管理是一个持续的过程，对于进入血液透析阶段的慢性肾病患者，肾功能的丧失或肾炎、糖尿病、高血压或药物引起的 来源：血透室古戎 |
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