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患者，男性，42岁。因发热伴头痛1天于2008年5月9日晚9时急诊。
患者入院前1天无明显诱因出现乏力，来院当天晨出现发热，最高体温38.9℃，伴畏寒、寒战。自服安乃近后大、热退，逐渐出现头痛，伴恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，伴皮肤散在瘀斑。因头痛、乏力症状进行性加重而来院急诊就诊。发病以来，患者精神差，大小便无明显异常。
既往体健，无手术及外伤史，否认药物及食物过敏史。
体检：T37.6℃，P122次／分，R27次／分，BP70／40mmHg，SPO2 90％（未吸氧）。神情，精神差，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，边缘不整，边界清楚。口唇发绀，四肢湿冷。巩膜无黄染，球结膜充血、水肿，颈软无抵抗，克氏征（﹢），布氏征（±），巴氏征（﹣）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率122次／分，律齐，无杂音。腹部（﹣）。
辅助检查：血常规：WBC 7.82×10?9／L，N 85.4％，HBG 156g／L，PLT 98×10?9／L。急诊8项：BUN 9.3mmol／L，CRE 223?mol／L，钙 2.4mmol／L，钾 2.98mmol／L，CO2CP 17.8mmol／L。GLU 10.14mmol／L，钠、氯正常。凝血全项：PT：19.7秒，INR 1.63，FIB 470mg／dl，APTT 43.2秒，FDP ＞20?g／ml，D-二聚体 4700ng／ml。血气分析：（鼻导管吸氧5L／min）：PH：7.322，PCO2 30.6mmHg，P02 102.5mmHg，SaO2 98.6％，HCO3﹣：16mmol／L，BE ﹣8.2mmol／L。尿常规：RBC 15个／HP，蛋白微量。床旁胸片、头颅CT未见异常。
请思考：临床诊断，鉴别诊断，明确诊断的相关检查及抢救治疗？ 临床诊断：出血热肾病综合症；鉴别诊断：1、脓毒症，2、化脓性脑脊髓膜炎；明确诊断的相关检查：出血热相关抗体，血培养、淤点血图片、脑脊液检查、培养；抢救治疗：1、抗休克、生命支持，2、抗感染（经验性抗病毒、抗细菌，抗菌要强），3、维持内环境稳定，4其他对症支持治疗等。 目前患者诊断考虑1.流行性出血热 2.流行性脑脊膜炎可能性大。具体依据主要是出现发热、脑膜刺激征、凝血异常及肾功能损害等。但针对出血热未出现腰痛、眼眶痛，未出现血压变化；而脑脊膜炎以幼儿多见。
鉴别诊断：1.结核性脑膜炎： 有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无皮肤瘀点、瘀斑，脑脊液细胞数以单核为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可查到抗酸染色阳性杆菌。
2.其他细菌引起的化脓性脑膜炎：一般无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。（1）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤；（2）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿；（3）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染；（4）铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后；（5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。
明确诊断可行腰椎穿刺及脑脊液检查，需注意出血倾向；行出血热抗体检查，注意复查肾功能及尿液检查。
治疗方面在维持呼吸循环的前提下积极抗感染、抗病毒、抗休克，防止多脏器功能不全、减轻脑水肿及营养支持治疗等。可适量应用糖皮质激素。 2012-07-30IP 山东 第一： 诊断细菌性脑膜炎，以脑膜炎双球菌可能性最大，其次考虑肺炎球菌
支持理由：1。症状头痛，发热，恶心。2.查体：瘀斑，脑膜刺激症状，无神经定位体征。3.检查：肾衰，DIC趋势，代酸。 不支持：休克出来，不太像。
需要急做检查：腰穿。
建议治疗：头孢曲松2.0q12h静脉使用。补液，升血压。
第二：诊断金葡菌多发感染
理由：1.发热，头痛。 2.查体：瘀斑（皮肤损害？），休克伴肾衰，葡萄球菌导致中毒性休克综合征。 3.检查：DIC，白细胞低（杀白细胞素）。 不支持理由：皮肤出血，另外脑膜炎和皮肤一起来也不好解释。还有血尿。
需要急做检查：血培养，腰穿（颅内感染可能）
治疗建议：万古霉素1.0 q12h 也可以使用曲松
第三：流出还不能排除：因为头痛，皮肤出血，休克，肾衰，尿中蛋白，血尿。
不支持：这么重了，肺部还好。
诊断建议：查抗体。治疗建议，支持治疗
综合判断：三种都有可能，倾向第三种吧。可以单用曲松。等待腰穿结果。
总觉得不是很典型啊。还有，凝血功能不好，腰穿不适合
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