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PEDIATRICS Medical Records  六经钤百病，以法类方证。 要敢于打破常规内科学思路的桎梏， 立法着眼处不能太过拘谨小气。 小儿川崎病案 1 病情概要 患者，L某，男，4岁。发热伴咽痛、扁桃体肿大3天，当地中医诊所予以小儿推拿、穴位贴敷、加服蒲地蓝后未见明显好转。 当下症见： 患儿发热（39.5℃），恶寒，汗出，目赤，咽痛，扁桃体肿大，口渴引饮，食欲较差，右侧颈淋巴结肿大伴有触痛，四肢、背部有密集红色斑疹，按之褪色，手足硬肿，舌绛红起刺，苔根黄腻，大便不通，精神状态较差，心率129次/分。腹诊见左右少腹急结（左侧较甚）。 2 临证思路 先定六经，再分表里，再扣方证，再细化药证，再权变配伍。 ①直接证据：发热伴咽痛、扁桃体肿大3天→属苗窍病，多从少阳与少阴论治→当地中医诊所予以小儿推拿、穴位贴敷、加服蒲地蓝后未见明显好转→“外证未解，不可冰也”，存在传变的可能（内陷少阳病或内传少阴病）→发热（39.5℃），目赤，右侧颈淋巴结肿大伴有触痛，四肢、背部有密集红色斑疹，按之褪色，手足硬肿→断为川崎病→患儿发热（39.5℃），恶寒，汗出，目赤，咽痛，扁桃体肿大，口渴引饮，食欲较差，右侧颈淋巴结肿大伴有触痛，（类比《伤寒论》第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。）舌绛红起刺，苔根黄腻，大便不通，精神状态较差，心率129次/分（类比脉数）→已内陷少阳病且兼有气分、血分热与表证未解，不能排除有内传阳明病的可能（需及时截断）→腹诊见左右少腹急结（左侧较甚）→存在严重气血水不利的问题（偏瘀血），结合前述症状可断为血热互结； ②主证：少阳病血热互结兼风火表证→处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸合白虎加桂枝汤加减→芍药选用赤芍，取“凉血、活血、散结、消肿”之意→患儿无典型阴津耗损之象，故去人参，参考张锡纯经验，选用生山药汁代替粳米→患儿4岁，剂量取一两等于3g。 3 辨证遣方 主证：少阳病血热互结兼风火表证（气分兼血分热，另有内传阳明病之势） 处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸合白虎加桂枝汤加减 柴胡9g，黄芩9g，生甘草9g，生半夏9g（碎），生姜12g（切），大枣12g（擘），肉桂9g（碎），茯苓12g，赤芍9g，丹皮9g，桃仁9g，生石膏30g（碎），知母9g，生山药汁1杯，3剂。 嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。 4 诊疗后续 复诊：患儿热退至37.7℃，目赤消失，扁桃体肿减，右侧颈淋巴结肿明显减轻，皮疹消退大半，手足指端硬肿消退并出现蜕皮，大便已通，较稀，舌质红，黄腻苔已退，心率109次/分。予原方2剂，续服，再予新加汤加味2剂扫尾。（按：急性热病恢复期需兼顾养阴，可选用新加汤。） 肉桂9g（碎），赤白芍各6g，生甘草6g，生姜9g（切），人参须6g，怀山药12g，大枣12g（擘），2剂。 嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。 三诊：患儿体温恢复正常，扁桃体肿消，右侧颈淋巴结肿消，精神、食欲可，患儿蜕皮范围继续扩大，仅剩少许红斑。予新加汤加味方去人参3剂续服。 四诊：患儿已痊愈，嘱愈后清淡饮食，“以新虚不胜谷气故也”。    — 耕铭中医 —  |
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