如何辨得“厥阴病”

胡希恕经方医学

冯世纶教授经过大量研究、考证，最终将厥阴病定义为“半表半里之阴证”，而柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病（详见：柴胡桂枝干姜汤方证考）。临床上辨识厥阴病，同样要从病位和病性入手，尤其在病位的辨别中，我们如何才能识别半表半里的病位？

马家驹老师在《六经入门讲记》中专门有篇章论述，指出需要用排除法来诊断半表半里：“表里易判，而半表半里不易判断。对于复杂的病症，可以采取排除法，排除了病位在表、在里，就可以判断为半表半里证。就像我们考试做题，知道单选题abcd当中必然有一个是正确答案，把三个错误答案都排除后，那么剩下一个必然是正确的答案，这就是排除法。再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是少阳病还是厥阴病，然后再进一步辨方证。《伤寒论》中，六经排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病，少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中，少阳排到最后，在三阴病中，厥阴病排到最后，都是由于表里易判的缘故，排除了表、里的证后，自然可以诊断为半表半里证，因此半表半里证排到了表证、里证的后面。由于半表半里病位的特殊性，决定了可以用排除法来判断少阳病、厥阴病。凡阳性证除外表里者，当属半表半里阳证；凡阴证除外表里者，当属半表半里阴证。胡希恕先生通过长期研究，结合临床观察，根据半表半里形成的特殊性，提出用排除法来判断半表半里证。”

马家驹老师医案

赵某，女，46岁，2017年2月6日就诊，慢性咳嗽8月余。八个月前因空调着凉引起干咳至今，曾在解放军总医院诊断为咳嗽变异性哮喘，近来咳嗽痰白，晨起有黄痰，略带血丝，自觉夜间身热汗出，口干不苦，大便不调，手心发热，脉弱，左关脉滑，舌淡红苔偏厚，舌尖右侧有瘀斑。

辨证过程：对于这样的一个患者，症状相对较多，可以采用排除法，尤其是在呼吸系统，我们比较高度关注表证，患者没有明显的鼻塞，我们可以排除表证；患者大便不调，但并没有出现典型的便秘或者大便溏泄这样的情况，所以里证的症状并不典型，患者自觉夜间身热汗出，伴有口干，晨起咳黄痰略带血丝，手心热，属于上热的表现，脉弱的同时伴有大便不调，属于下虚寒的情况，所以我们排除了表证里证，可以断定为半表半里证，且有上热下寒的情况，总体症状偏于阴性，因此我们把它断定为厥阴病。

据上开具的处方就是柴胡桂枝干姜汤的原方，在此基础上加了生石膏45克，以增强清上热的力度，加上了党参、茯苓、炒白术，同时照顾到大便不调、下虚寒这样的情况。

结果：患者一周后在好大夫上反馈，服药一周就大有好转。

关于病性的辨别，马家驹老师在《经方表证》中提出“经方辨证六步法”，其中第三步即是辨别“阴证”和“阳证”，强调辨阴阳是通过辨寒热、辨虚实来达到的，只要辨清楚了寒热、虚实，阴、阳就明确了。