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死亡病案是特殊的病案，集中体现了急危重症患者病情变化以及治疗、抢救的经过，涉及医疗纠纷的高发人群。它的书写质量不仅能够反映出一个医院的治疗、抢救水平，还能映射出医疗核心制度的落实情况，写好死亡病案，保证病案质量，也是杜绝因死亡病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键。 一、 主要存在缺陷与原因分析 1.主要诊断选择错误有以下情形： （1）违背主要诊断选择三大原则； （2）没有选取消耗医疗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病作为主要诊断。 举例分析： 2.主诉与现病史不符 现病史是反映病案的最显著部分，询问病史就是一个分析、综合、归纳和演绎的过程，向患者人学习的过程。主诉不能用诊断代替，要符合时间、症状、部位三要素。 举例分析： 例1：者入院主诉“肝硬化5 年，黑便1 周”，现病史未记录患者具体那年那月因何原因患肝硬化（病毒性或酒精性或其它），经过何种治疗，病情演进过程如何，只记录“曾经患肝硬化5 年，具体治疗不详，近1 周无明显诱因出现黑便”等，现病史缺乏详细具体对患者病情发展、演变过程的了解记录。 3.病程记录内容不完善 病程记录是全面落实各项医疗核心制度的集中体现，因其涉及制度要求多，查出的问题也多，主要存在诊断依据不充分，重要诊断有遗漏，会诊制度落实不力，重要检查、治疗无记录等问题。 举例分析： 患多种疾病时，未能逐病种写出诊断依据及鉴别诊断，使得诊断经不起推敲。非高血压入院，查体发现血压值高于正常水平，无进一步监测、诊断或者排除高血压；医嘱有治疗或者检查，病程中未记录相应理由等，造成医保付费困难。 4.鉴别诊断不充分 临床医师在书写诊断和鉴别诊断时，要做到有分析，有见解，充分发挥书写者的临床思维。在实际书写中，部分首次病程记录缺鉴别诊断，或鉴别诊断书写寥寥几句，不充分、不全面，无法与主要疾病相鉴别；部分缺乏疾病诊断的金标准，却直接书写“诊断明确，无需鉴别” 5.病例讨论漏填 死亡病历除按常规书写, 要求客观、完整、科学、真实和连续性外, 还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因, 总结经验教训。有些死亡讨论流于形式, 记录者即代表讨论者意见, 发言内容雷同,没有认真分析和总结经验教训, 甚至个别与分析内容不一致, 诊断依据与检查结果不相符。死亡病案往往存在着医疗纠纷或涉及投保人向保险公司申请赔付问题, 有的甚至是车祸、他杀刑事案件, 作为公安、司法机关取证依据。由此, 死亡讨论必须对死亡原因进行分析, 不能有缺陷, 否则会造成不必要的麻烦和给医院造成巨大经济损失。
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