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近几年来，加快研究制定符合医疗卫生行业特点的绩效分配方案是我国深化公立医院综合改革的重要任务之一。2015年5月，国务院在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出试点城市要探索制定公立医院绩效工资总量核定方法，完善绩效工资制度，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干等人员倾斜，合理拉开收入差距。2020年12月，国家卫生健康委出台了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》，该指导意见中提出医疗机构要充分借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，建立以公益性为导向的绩效分配制度，使医务人员的收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。 RBRVS作为一种精细化的绩效分配方法，通过评估成本投入、技术难度、风险系数等要素，对每项诊疗项目进行了有效核算。因此，医师执行各类诊疗项目时就能得到差异化的绩效薪酬。另外，与其他绩效分配方法相比，RBRVS打破了将绩效与诊疗项目收入挂钩的固有模式，更能体现医师的劳动价值和技术价值，也更符合我国对公立医院绩效分配制度改革的要求。本文主要围绕RBRVS的基本原理、国内外应用和本土化难点三方面进行介绍，帮助大家了解RBRVS的基本信息。 ◆ ◆ ◆ 20世纪80年代末，为了解决美国医师费用上涨迅速和医疗资源严重浪费的问题，哈佛大学华裔教授萧庆伦牵头专家团队开发了RBRVS（Resource-based Relative Value Scale）。RBRVS即“以资源为基础的相对价值体系”，主要基于CPT（current procedural terminology）开发，通过比较医师服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每项CPT项目的相对值（Relative Value Units，RVU），并根据货币转换因子（Conversion Factor，CF），计算每项CPT项目的医师费用（Medicare Fee Schedule,MFS）。RVU和MFS计算公式如下： RVU=（Work RVU+PE RVU+PLI RVU）×GAF MFS=RVU×CF
RBRVS中的每项医疗项目都对应一项CPT编码，规范的CPT编码可以为所有的医疗项目提供统一的标准，从而实现信息共享。CPT是由美国医学会（American Medical Association ，AMA）制定的医疗服务编码集，有I类、II类、III类和PLA四种类型的编码，其中I类编码是CPT的主体，由5位数字构成。RBRVS中CPT项目的RVU示例见表1。 表1 RBRVS中CPT项目的RVU示例 来源：Medicare RBRVS 2021 The Physicians' Guide ◆ ◆ ◆ 国外应用 1992年，RBRVS经美国国会同意在医疗照顾制度（Medicare）中用以计算医师薪酬，同时也被医疗补助制度（Medcaid）和其他非营利性医疗保险公司作为支付医师酬薪的参考，例如：蓝十字与蓝盾协会（Blue Cross and Blue Shield）和管理式医疗保健组织（Managed Care Organizations）。由于RBRVS不再与医师提供的医疗服务总收费挂钩，医师没有了过度治疗的倾向，医师薪酬立马收到了良好的控费效果。2002年2月，美国发布的《Medical Physician Payments》中报告“自1992年以来，每个医保受益人的医师服务总量和强度的增长已经放缓，在1992年到2000年期间，每年医疗保险支出的平均增长率约为2%。相比之下，在1985年到1991年期间，每个医保受益人的医疗服务总量和强度以平均每年8%的速度增长。”每个医疗保险受益人在1975年-2000年期间的医师服务总量和强度的变化百分比见图1。
图1 每个医保受益人在1975年-2000年期间的医师服务总量和强度的变化百分比 RBRVS作为能够系统性地评估医师服务资源投入的方法，不仅在美国应用广泛，在日本、新加坡、加拿大等国家也都被进行了本地化探索，例如日本政府和加拿大部分省份会参考RBRVS修订价格表。 国内应用 台湾是国内最早引入RBRVS作为绩效分配方法的地区，之后中山大学肿瘤防治中心、四川大学华西医院、山东省千佛医院等医疗机构也基于RBRVS形成了各自的绩效管理方法。 中山大学肿瘤防治中心以公平衡量医疗组、不同医疗科室之间的医疗工作贡献为目标引入了RBRVS。该院聘请专人将2012版《Medicare RBRVS》翻译成中文，并以此版本的RBRVS为基础，组织各医疗科室技术骨干，根据不同科室的学科优势，以及对诊疗项目的不同要求，修改并制定了具有本院特色的RBRVS点值表。对于在不同科室开展的同一诊疗项目，该院可能赋予不同的点值。毋庸置疑，这是应用RBRVS的创新措施。中山大学肿瘤防治中心不同科室同一诊疗项目的点值示例见表2。 表2不同科室同一诊疗项目的点值示例
来源：绩效革命 大型医院绩效改革实战全案 四川大学华西医院采用的RBRVS绩效分配方法，主要以岗位系数为基础，同时引入了该院独有的内科病种难度、DRG系数。山东省千佛医院于2006年聘请了一家台湾的医院管理咨询机构帮忙梳理整合医院的医疗服务项目，并确立了以工作量为核算基础的RBRVS绩效分配方法。 ◆ ◆ ◆ RBRVS作为起源于美国的一套医疗服务评价体系，将之应用于国内公立医院的绩效评价，必须要经历本土化过程。这个过程包括：翻译、项目匹配、项目增减、点值修正、全院各考评项目点值的综合平衡。实际上，在本土化RBRVS的各个阶段，医疗机构需要解决诸多难点，其中以下两个难点是本地化过程中遇到的最大问题。 项目之间对应关系建立 我国医疗服务项目评价基础是国家发展和改革委员会、原卫生部、国家中医药管理局于2012年统一下发的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》，该版本共包含9000多项项目。美国医疗服务项目评价基础是AMA每年发布的RBRVS，2021年版RBRVS共包含12000余项CPT项目。由于两者在分类结构、项目内涵、项目数量等方面都存在较大差异，在进行项目匹配时，两者除了可以建立一对一的对应关系，还可以建立多对多、一对多的对应关系。除此之外，我国中医等特色项目在RBRVS中没有对应项目。所以，为了解决对应关系建立的问题，国内医疗机构在建立项目之间的对应关系时，需要充分理解两个版本的项目内涵，同时对没有对应关系的项目制定处理方案。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》部分分类和《2021年版RBRVS》第一层分类的对应关系见表3。 表3 《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》部分分类和《2021年版RBRVS》第一层分类的对应关系
来源：OMAHA分析 相对值RVU修正 美国版RBRVS的RVU主要基于美国的医疗体系制定，但我国在医师薪酬、人力成本、医疗体系开放程度等方面和美国都有较大区别，无法直接照搬RVU。因此，国内医疗机构在制定项目的RVU时，需要相关职能科室参与其中，并承担点值核对、点值修正和点值确认的工作。这势必需要投入大量的人力成本和时间成本。例如中山大学肿瘤防治中心花费了大量时间和精力做RVU修正工作，主要工作内容如下：
以RBRVS为指导的绩效分配方法突破了以往薪酬发放的局限性，医疗机构引入RBRVS评估绩效，有利于调动医务人员的积极性，推动医疗机构精细化管理，提升医疗机构的管理水平。虽然现在有越来越多的医疗机构尝试引入RBRVS评估医务人员的绩效，但如上文所述，应用RBRVS过程中仍需攻克诸多难点。不同医疗机构之间应当加强交流，互通有无，针对其中共性的难题可以一起商讨解决，从而促进RBRVS在国内的本地化应用进程。 参考文献： |
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