肘关节尺侧副韧带损伤的重建技术

尺侧副韧带的损伤既可以因急性创伤引起（如脱位、恐怖三联症），也可以因慢性损伤所致（如做过顶投掷的运动员）。急性损伤可以采用保守或直接修复的方式治疗，而慢性损伤由于其病理解剖的特性，重建比修复更为有效。

肘关节尺侧副韧带陈旧性损伤是一种可影响肘关节稳定性、导致疼痛的严重损伤。最常见于从事过头投掷的运动员中，也可出现在肘关节脱位和肘关节“恐怖三联症”治疗后。患者肘部的疼痛和不稳会使正常功能丧失，运动成绩下降。此类损伤最初是通过非手术方式治疗，但结果并不理想，以至于威胁到这些运动员的职业生涯、影响患者的生活和工作。大量研究表明尺侧副韧带的陈旧性损伤在进行重建后，患者的预后可得以改善。

肘关节尺侧副韧带陈旧性损伤的诊断是建立在临床体征和影像学的支持之上的。常与职业有关，或有明显的外伤史，主要体征是姿势性疼痛和恐惧感。起病缓慢为渐进性，多表现为在做过投掷或支撑时肘内侧出现疼痛。体检主要包括活动度和外翻应力试验。

检查时肘部外翻不稳时，患者可取坐位，手、腕固定于检查者腋下，肘屈25°以上，同时在外翻应力下触诊尺侧副韧带（图9-2-12）。试验中出现以下征象提示存在肘关节外翻性不稳（尺侧副韧带陈旧性损伤）：局部疼痛和（或）压痛；在肱尺关节内侧、桡肱关节、尺骨鹰嘴－肱骨内侧后部出现摩擦音；肘关节松弛。

图9-2-12　外翻应力检测试验。肘尺侧出现疼痛和压痛

需拍摄肘关节正侧位及轴位片，评估关节间隙狭窄、骨赘、游离体和尺侧副韧带钙化情况。外翻应力位片可用来测量内侧关节间隙张开情况。与施加应力时相比，＞3mm的张开提示外翻不稳。传统的MRI检查能确定慢性损伤时韧带增厚和一些明显的全层撕裂，而MRI关节造影则有助于诊断尺侧副韧带下方的部分撕裂，因此推荐使用（图9-2-13）。

图9-2-13　MRI显示尺侧副韧带连续性中断，积液外渗

若以关节稳定和减轻疼痛为目的，非手术治疗通常可以满足要求。但如果患者需要恢复过顶或投掷运动，且经非手术治疗而未见成效者，则应手术治疗。

手术技术

自从Jobe在1986年首次描述肘关节尺侧副韧带的重建手术以来，为了得到更好的功能结果，出现了众多的改良重建手术方式。

手术在全麻或臂丛麻醉下进行，上臂上充气止血带，前臂外展置于前臂手术台上（图9-2-14）。手术采用肘内侧入路（图9-2-15），小心保护尺神经及感觉皮神经分支（图9-2-16A，B）。

图9-2-14　前臂置于臂板上，肩关节外旋显露肘内侧面

图9-2-15　切口位于内上髁远端前缘，以内上髁为中心，长8～10cm

图9-2-16　手术示意图A、B.确认前臂内侧皮神经，并在其穿过手术野时加以保护，神经下方为屈肌－旋前肌群的总腱注意：该神经支位置有变异，但通常位于内侧髁的前方和远端

按纤维行走方向切开筋膜，采用经肌肉入路，先切开尺侧腕屈肌缝隙，它被认为是屈肌－旋前肌群的尺侧筋膜缝隙。沿肌肉纤维纵向钝性分离肌群。在远端、尺侧和桡侧分别放置一把拉钩，以显露在肱骨内上髁基底部的尺侧副韧带的前束（图9-2-17）。

图9-2-17　显露尺侧副韧带A、B.沿肌肉纤维纵向钝性分离肌群、牵开，在内上髁基底部显露受损的尺侧副韧带前束

在尺侧副韧带的后缘辨认尺神经，并加以保护。在肱骨外髁部叠放无菌敷料，以利施加外翻应力。可以看到肱尺关节张开，确认病变韧带组织，包括尺侧、巩固侧剥脱和中间实质损伤。如果局部软组织和韧带中存在钙化或骨赘，或者两者均存，应加以清除（图9-2-18A，B）。

图9-2-18　切开尺侧副韧带，在外翻应力下肱尺关节内侧张开

1、Jobe术式：将尺神经从尺神经沟中小心地分离出来，移到内上髁上方并用直径为6.4mm的Panrose引流管牵开、保护。去除近端的一部分肌间隔，避免尺神经在前置时受到撞击和压迫。要特别小心地保护好尺神经的运动支。

用低速钻去形成骨隧道。在钻头保护套的保护下分别于肱骨内上髁和尺骨冠状突的高耸结节处，即残留韧带相应的附着部，钻直径为3.4mm的骨隧道（图9-2-19A）。钻孔的部位可让移植腱置入后既不会与肱骨内上髁，也不会与尺骨冠状突的高耸结节发生摩擦（图9-2-20）。重建尺侧副韧带的不足部分需采用移植腱，移植腱的供区大多数为掌长肌，其次为跖肌，若前两者均缺如，也可用取跟腱（3mm宽，15cm长）。

将获得的移植腱以“8”字形穿过骨隧道（图9-2-19B），让其充当尺侧副韧带前束的功能。移植腱要拉紧，在与自身缝合在一起。要将任何残留的韧带组织覆盖在移植腱上缝好，以便增加重建后韧带的抗张强度。将尺神经移位，置于肱骨内上髁的前方（图9-2-19B）。再将屈肌－旋前肌覆盖在移位的神经上（这有助于将神经保留在这一前置位上），并重新将其与保留在肱骨内上髁的腱性组织缝合在一起。术后用后置夹板将肘关节固定在屈曲90°位上，腕关节可保持自由活动。由于肘关节有内在的稳定性，上臂不必另加支撑。

图9-2-19　肘关节尺侧副韧带重建（Jobe术式）A.分别在尺骨冠状突的高耸结节和肱骨内上髁用骨钻形成供移植腱导入的骨隧道；B.移植腱呈“8”字形穿桡骨隧道，尺神经前置

图9-2-20　移植部位的正面观。箭头所指为移植腱置入的位置。这样可以避免腱在肱骨和尺骨突起部位的摩擦

2、改良Jobe术式：由于Jobe术式跨越肱尺关节的移植腱为2股，重建的尺侧副韧带的强度不够，为了增加重建韧带的强度，就出现了众多的改良术式。而改良术式的重点都是放在形成肱骨内上髁骨隧道和移植腱跨越肱尺关节内侧的股数上。

改良术式移植腱跨越肱尺关节内侧的股数为3股。骨隧道的构建见图9-2-21。在钻取尺骨隧道时全程都应注意保护尺神经。根据移植腱的尺寸选择3.2mm或3.5mm的钻头，在钻头保护套管的保护下在尺骨高耸结节上沿前、后聚拢方向钻取骨隧道，隧道口的间距为5mm，两隧道口间所形成的骨桥距关节面为2～4mm。在后方钻取隧道时，尺神经损伤的风险极高。因此，应在钻头和尺神经之间放置保护性拉钩。使用带角度的刮匙刮通髓腔，去除锐利边角。如果使用较大尺寸的移植物，如股薄肌，则选用3.5mm钻头，将带线环缝线植入隧道内备用。

图9-2-21　内上髁基底部钻孔作为移植肌腱的进入孔，并分别从内上髁前后方穿出，形成一“Y”形隧道。尺骨钻孔位于冠状突结节平面，2孔相距1cm

使用带套管的4.5mm钻头，在肱骨内上髁钻孔。定位点位于尺侧副韧带前束解剖止点处。注意不要贯穿后方骨皮质。如果使用较大尺寸的移植腱，则选用5.0mm的钻头。切开内侧髁前筋膜，显露内上髁前方，在内侧肌间隔附着处前方用3.2mm钻头钻孔，使之与先前的4.5mm隧道联通，注意保留足够宽度的骨桥，以容纳后方隧道（图9-2-21）。保护尺神经，显露肌间隔后方附着处，在距第一个3.2mm隧道1cm处钻取第二个3.2mm隧道，并相互通联。使用角度刮匙，将3个隧道打通，并使隧道壁光滑。为方便移植物通过，应将带线环缝线植入近端隧道中（图9-2-22）。

图9-2-22　A、B.肱骨内上髁钻孔，由前方至后方肌间隔，探针穿出钻孔

然后，切取同侧掌长肌肌腱（图9-2-23）。在腕屈横纹远端，掌长肌腱最为明显处做长5～10mm横切口。辨认掌长肌腱，并与下方组织分离用小钳子夹住。在腕部远端7.5cm和15cm处做相同的横向附加切口，分离并显露肌腱全长。然后自远向近切取掌长肌腱。切取完后，用1号不吸收缝线在肌腱两端分别做连续锁边缝合。为防止因掌长肌腱缺失对重建手术造成影响，同侧下肢在术前要常规做好准备。

图9-2-23　通过小切口获取15～20cm长的掌长肌肌腱作为移植腱重建尺侧副韧带

将移植腱从前向后拉入尺骨近端骨隧道，然后“8”字形穿过肱骨内上髁的骨隧道（图9-2-24A，B）。在屈肘40°～60°，内翻肘关节，前臂旋后的状态下，拉紧移植腱。将移植腱的尺骨侧与尺侧副韧带残端缝合。移植物近端与内侧肌间隔缝合。屈伸肘关节，调节重建韧带的等长性后，用0号不吸收缝线缝合移植腱的交叉部分。修复邻近韧带，将其与移植腱缝合。用2-0可吸收缝线缝合筋膜。常规缝合皮肤。

A～C.移植肌腱穿过尺骨隧道（1→2）后，长的一端穿过内上髁基底骨孔（2→3），自近侧隧道拉出（3→4），绕过内上髁骨嵴后，再次从基底骨孔穿出（5→3），在屈肘45°，内翻应力下，将肌腱拉紧与自身缝合（3→1）。缝合后有3股跨越肱尺关节内侧

术后治疗

肘关节屈曲60°，支具固定7～10d以利伤口愈合。然后换用限制完全伸肘的铰链支具固定，可以开始进行肩、肘和腕关节的主动活动。4～6周后开始强化训练，但在术后4个月内应避免外翻。4个月后，可开始进行恢复性训练，逐步加量。7个月时，逐渐加大运动范围，加大力量和全身体能训练；逐渐加快投掷速度，增加训练时间。8～9个月时可返回运动场，尔后的2～3月中，渐进性持续加量，到最终能完成一场模拟比赛。

如肩、肘、前臂在投掷时无疼痛，并且恢复了力量强度和活动范围，1年左右可恢复竞技投掷运动。整个康复过程约需18个月才能恢复到术前的竞技水平，其间均应认真监督，以防不良结果出现。不同职业的患者，康复时间会有所不同，因人而异。

注意要点

在整个手术过程中必须注意保护尺神经。若尺神经处于半脱位状态或在尺侧副韧带修复后可能会对其造成刺激，就应考虑行尺神经前置术。由于尺侧副韧带的缝合是采用以一种连续，锁定的方式，因此，最后缝线在骨桥上打结时，每一个线结上加载的力量都应预先有所估量，以消除在修复部位任何可能出现的松弛现象。应确保骨隧道的部位是在内侧上髁上，骨桥要有足够的宽度，以达到解剖修复的目的，并使因缝合打结所致的骨折风险最小化。