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说一说心痛猝死 长宏久久 巴山夜读 小心阳微阴弦 師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。（1） 诊脉太过与不及，皆为病脉，脉之太过知其邪盛，脉之不及知其正虚。“阳微”指寸脉微即不及，为上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”指迟脉弦即太过，阴寒太盛，水饮内停之征。“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹、心痛的病机。《金匮要略论注》云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪乘虚上乘阳位，邪正相搏，胸阳闭阻，不通则痛，故云“所以然者，责其极虚也。” 瓜蒌薤白白酒汤 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。 栝樓薤白白酒湯方 栝楼實一枚（捣）薤白半斤白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。 ［主方分析］ 方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈，为君药；薤白辛温，通阳散结以止痹痛，为臣药（《灵枢·五味》篇有“心病宜食薤”之说）；白酒通阳，可助药势，轻浮而散，善于上行，为佐使。诸药配伍，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。 关于其中的白酒，临证可不必拘于米酒、高梁酒、绍兴酒，因皆有温通上焦阳气的作用，可因人、因证酌情用之。如能饮酒者，用白酒兑药服或同煎，不饮酒者，用浓度低之白酒或米醋与水各半同煎亦可。 加减化裁 ①胃气胀满，噫气或干呕者，合橘枳姜汤。 ②动则气短，心悸，胸闷气塞者，合茯苓杏仁甘草汤。 ③心动悸脉数者，合生脉散，加炒枣仁、龙骨、牡蛎、当归等，以增强镇静安神作用。 ［医案举例］ 病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌15克，薤白9克，高粱酒1小杯，2剂痛止。 核心在薤白，主方是这个瓜蒌薤白汤，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤之治胸痹，主因痰饮痹阻胸阳；茯苓杏仁甘草汤之治胸痹轻证，乃水饮阻肺所致。此外，气郁的，核心在枳实， 桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤都可治疗痰阻胸痹证，主治病理均是气郁痰，以气郁为主要病理特征，但桂枝生姜枳实汤主治病证是以气逆胸中而上冲，以心痛为主；而橘枳姜汤主治病证是以气郁胸中而滞塞，症以胸满闷为主。可见，桂枝生姜枳实汤功用重在平冲降逆，橘枳姜汤功用重在理气开结，是其别也。 薤白，二月份专门讲过，最近清明前后大量上市，很便宜，心脏不好的，可以当时鲜来吃。 急症的，还是得上附子。 （五）急证（薏苡附子散证） 临证加减 ①寒湿胸痛，胸背刺痛，唇舌紫暗加川芎、丹参。 ②胁痛太息，烦躁易怒加柴胡、白芍。 ③胸脘痞闷，呕恶多痰加苍术、半夏。 ［医案举例］ 吴某，女，49岁，干部。患冠心病心绞痛已近2年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不能平卧，服瓜蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系刚洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，或疼痛不解，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人参30克，参三七24克。先煎参、附，后纳苡仁、三七，浓煎频呷。只2剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。 长宏久久2023年4月1日于巴山夜读。 |
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