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【伤寒论精读】阳明篇条文259-262 【条文259】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。 小编解读： 这条是辨寒湿发黄的证治和禁忌。 本条为寒湿发黄，现在我们称之为阴黄，与寒湿性质相反的湿热引起的发黄，现代医家多称之为阳黄。“发汗已，身目发黄”就不是湿热之邪引起的发黄，如果属于湿热内阻，汗出热越就不会发黄，现在是汗出后而身目发黄，显然不是湿热内阻。这里发黄的原因是什么呢，仲圣接下来说“以寒湿在里不解故也”，很明显可以看出前面的汗法不得其法，因为寒湿在里，汗后更伤中气，脾阳更虚，以致寒湿内生或者旧有寒湿进一步加重，从而造成寒湿愈滞，所以发为阴黄。既然明白了属于阴黄，那么怎么治疗呢？仲圣又给我们指出了治疗的思路：“于寒湿中求之”。寒则宜温，湿则宜燥化即温中散寒，化湿退黄。可用茵陈四逆汤类。王海藏认为阴黄治法：小便利者，术附汤；小便不利者，五苓散。 这里为什么有“不可下”一说，因为脾失健运，寒湿中阻，导致肝胆疏泄失常，从而引起阴黄，同时也可能会引起腹满，但这个腹满，是寒湿中阻引起的，有别于阳明腑实引起的腹满，寒湿在里未曾化燥，曹颖甫前辈认为不仅不可以用三承气汤，就连麻仁丸也在禁例之中。同时寒湿内阻而发黄，当伴随有小便不利的证候。曹前辈主张：“阴黄治疗：脉浮者，宜麻黄加术汤；脉浮身重者，宜防己黄芪汤；水气在皮中，宜白术附子汤”也可供参考。 【条文260】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 小编解读： 这条承接上面的236条，补充论述了茵陈蒿汤的主证。 学习过前面的内容的朋友知道，阳明病本自汗出，发热汗出，热邪就可以顺着皮肤得以外越，热邪有出路，在不会发黄。汗出不畅，加上小便不利，水液代谢的两条路径都不顺畅，要么通过肺部的气化以汗液的方式散出体表，要么是通过泌尿系统以小便的方式通过尿道排出体外。水液代谢失调加上患者嗜饮，必造成里头有大量的水饮停聚，同时阳明内热炽盛，内热与停饮形成湿热瘀积于三焦，外溢于皮毛肌肉周身而发黄。 同时这里仲圣也告诉了我们湿热发黄是身黄如橘子色，黄色鲜明是阳黄的特征。同时阳黄证多有烦渴，大便秘结或者大便不畅、身热、腹满、小便不利，严重者可能还同时伴随呕吐，舌苔多黄腻或者黄燥，在260条就有小便不利，腹微满的证候。这里的腹微满主要是湿热郁结不解，腑气不通，并不是燥屎内结，当满而不痛。 明确了是湿热内结当清热燥湿，方用茵陈蒿汤。 【条文261】伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。 本条论述伤寒身黄发热的证治。 本条初为外感，继之身黄而又见发热，必是湿热发黄证，当属阳黄范畴。同时除了身黄，当有目黄、尿黄及黄色如橘子色等阳黄特征。由于无形之热郁结在内，当有心烦懊憹等症，其病机仍为湿热郁结中焦，肝胆受其熏蒸，胆热液泄所致。湿热发黄，总是由邪无出路，假使小便顺利或者汗出畅快而外越就不会发黄。因为无汗，小便不利是发黄的先决条件。在这里仲圣只是提到身黄发热，推测本证当发热突出，热重于湿。治疗上当以清热为主，所以治以栀子柏皮汤，方中重用栀子清三焦之热，用量为15枚，为仲圣诸栀子类方用量之冠。黄柏苦寒，善清下焦湿热，栀子黄柏二药为伍，大清体内郁热，甘草甘温和中，以防苦寒伤正。 【条文262】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 本条论述的阳黄兼表的证治。 本证的瘀热在里，多见于湿热发黄的早期，以方测证，一方面病邪郁表，腠理闭塞；另一方面就是部分病邪化热入里，影响三焦气化，水道不通则小便异常，湿无出路则与热结，导致湿热郁蒸而不得越，但无腑气壅滞，阳明腑实等症，故只用清里热解表郁即可，方用麻黄连轺赤小豆汤，方中麻黄、生姜、杏仁辛温发汗，开腠逐邪，连轺、梓皮，赤小豆清热除湿通利小便，鬼门得开，小便得利，湿热之邪有外越之路，湿热去身黄当自解。 【小结】今天学习的四条条文重点掌握阳黄和阴黄的鉴别，再就是湿热发黄的证治，热重于湿用栀子柏皮汤，阳黄兼表方用麻黄连轺赤小豆汤。再就是理解阳黄和阴黄的病机。 经方的效如桴鼓离不开准确把握病程和明辨病机。尽量获取病家更多的四诊信息，以便在辨证时能够去伪存真，提高辨证的准确率。最后对条文中的疑问点也欢迎中医朋友们跟帖讨论，理解有失偏颇的地方欢迎拍砖斧正。 猜你还喜欢： |
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