股骨粗隆间骨折髓内钉固定后是否会发生股骨颈短缩？怎么办？

背景介绍

髋部骨折非常常见，预计到2050年，全球髋部骨折的年发病率将达到600万。髋部骨折的高发病率和死亡率相关，同时髋部骨折后的许多并发症，会因患者无法活动而加重。不同研究中涉及粗隆间的髋部囊外骨折各不相同，但占所有髋部骨折的39%-48%。

股骨颈短缩是髋部骨折后的一个常见现象，普遍认为股骨颈短缩会缩短髋部外展力臂的长度，影响髋部外展及运动功能，在股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的治疗中，股骨颈短缩的意义可能有所不同，对于股骨颈骨折而言，适当的短缩可以压紧骨折端促进骨折愈合。

目前发表的证据仍然支持使用髓内钉(CMN)固定治疗股骨粗隆间骨折，因为最新的证据文献未能证明其他植入物的整体优势。使用髓内钉固定治疗这类骨折已经获得了巨大的普及，因为它具有微创、手术简单和理论上的力学优势，特别是在不稳定骨折中。

股骨近端缩短(PFS)是股骨近端骨折内固定患者的常见现象。多项研究表明，这些患者的PFS与较低的身体功能之间存在相关性。此外，PFS已被证明对步态速度和步态对称性有不利影响。此外，大多数外科医生认为PFS限制了髋关节外展肌功能、身体功能和活动能力。因此，大多数外科医生在考虑植入物时考虑PFS，比较CMN和其他植入物的研究表明，前者可使PFS最小化，尽管这一发现的临床意义尚不清楚。

据该研究团队所知，CMN后PFS发生率和结局评估以前没有文献记载。该研究团队研究的目的是评估CMN用于治疗股骨粗隆间骨折时PFS的发生率和临床结果。

患者与方法

二级创伤中心，回顾性队列研究。参与研究的患者在2011年至2013年间来到该研究团队的中心。

准入标准

该研究纳入了年龄在50 - 100岁之间的患者，他们因股骨粗隆间骨折接受了CMN内固定，并在术后至少6周进行了影像学随访和1年的临床随访。所有参与研究的患者在受伤前都是可以自由活动的。自由活动的患者被定义为能够在没有其他人帮助的情况下独立行走的患者，无论是使用手杖、助行器还是没有任何步行辅助工具。卧床不起的患者或术后拒绝接受临床评估的患者被排除在研究之外。PFS测量的排除标准包括既往曾在任何一侧髋部做过手术的患者，术中最后一次透视显示复位不良的患者，或无法进行影像学分析的X片质量较低的患者。

手术操作

手术是根据制造商提供的说明进行的。所有患者均仰卧在标准骨折台上，根据需要采用闭合或开放手法复位骨折。所有的拉力螺钉在插入钉子后都被锁住，以防止拉力螺钉在钉子中滑动。所有钉子均远端动态锁定。

影像学测量

所有图像均在PACS软件上去分析。骨盆正位X光片，患者仰卧位在X光片台上，保持桌面到每个髂前上棘的相等距离。如果可能的话，双脚内部旋转15-20度(图1)。

所有骨折均采用OTA/AO分级采用PACS软件测量颈轴角(NSA)和尖尖距离(TAD)。NSA和TAD分别采用Paley等人和Baumgaertner等人描述的方法计算。

图1 A左股骨粗隆间骨折髓内钉内固定，复制到右侧健侧，绘制圆形股骨头和切线，切线间距离即为x和y轴位移。B另外一个右侧股骨粗隆间骨折髓内钉固定的股骨颈短缩测量。

该研究团队使用创伤ACAD2.4 (BRAINLAB，Westchester，IL)来测量PFS。在测量前，所有X线片都经过校准。该研究团队接受了股骨坐骨间线5度的偏差和股骨骨干皮层直径2毫米的差异(测量到小转子远端2厘米)。旋转和不充分的X线片被排除在外，因为它们会干扰准确的测量。根据Zlowodski等人提出的方法，PFS在术后6 - 18周的X线片中进行量化。根据Zlowodski等人提出的方法，该研究团队将最终X线片上的受伤股骨覆盖。在术后立即X线片上的未受伤股骨上并进行测量。这包括外展杠杆臂缩短贴上X向量，股指定垂直高度缩短贴上y向量，向量的合成矢量求和指定为z向量（图2）。

图2 Weil描述的股骨颈总体短缩（z轴位移）的计算方法。

影像学结果评估

所有评估均采用与PFS测量相同的X线片进行。通过骨折愈合和复位的维持，以及无任何主要并发症(如骨不连)来确定固定成功。骨折愈合和复位的维持是基于术后即时X线片与最终随访X线片的比较。根据良好的接触和无内翻及无内翻塌陷确定复位的维持。内翻在最终X线片上被定义为NSA小于120度。内翻塌陷定义为与即时X线片和最终X线片比较，NSA变化超过10度固定失败为没有固定成功。

功能结果评估

通过询问患者术后至少6个月是否在有或没有辅助设备的情况下保持行走能力来获得保留的行走能力。所有随访均由同一研究者在术后至少1年进行。

病人的特点

2011年至2013年间，该研究团队中心收治了329名股骨粗隆间骨折患者。58例患者符合纳入标准，并有足够的X线图像以进行PFS测量和X线随访。其中48例患者可用于功能结局评估。10例无法进行临床结局评估的患者被排除在研究之外，8例患者在术后1年内死亡，2例患者失去随访。

人口学和临床特征

女性36例(75%)，男性12例(25%)，平均年龄80.1岁(范围50-94岁)。21例患者(44%)右侧股骨受累，27例患者(56%)左侧股骨受累。20例患者(42%)在没有任何移动辅助工具的情况下可以移动，而28例患者在受伤前可以在拐杖或助行器的帮助下移动。

影像学结果

在2011年至2013年之间有329例股骨粗隆间骨折髓内钉固定的患者，其中符合影像纳入标准和获得功能评估的只有48例，平均年龄80.1岁，其中女性36例（75%），左髋和右髋分别是21例（44%）和27例。20例（42%）患者术前无需拐杖等支具就可以行走，其余28例需要借助工具。稳定型骨折20例，不稳定型28例，其中12例为反斜行骨折。尖顶距平均为22.8±5.9mm，颈干角平均为128.3±5.3°。

PFS发生率

在x轴和y轴上分别有18例（37.5%）和20例（41.5%）患者的股骨颈短缩超过5mm。超过10mm的病例则分别有5例（10.5%）和6例（12.5%）。按照z轴，股骨颈总体短缩超过5mm的病例有34例（58.5%），超过10mm的有10例（17%）。

临床结局

内固定的成功

45例患者骨折顺利愈合，有3例出现了内固定失败和复位丢失，其中1例还有骨不连。另外还有2例出现髓内钉远端的股骨骨折，被认为不属于初始固定的失败。统计学分析显示股骨颈各个方向的短缩都与内固定失败存在密切联系。

保留的行走能力

48例患者中有38例术后保持行走能力超过6个月。10例患者未能保留任何先前的行走能力并变得不能行走。其中2例患者固定失败，为了不影响结果，将其排除在分析之外。x、y和z向量的PFS越大，则无法保持先前的行走能力。

OTA/AO骨折类型和PFS

20例患者表现为稳定型股骨粗隆间骨折(31A-1)，28例患者表现为不稳定型股骨粗隆间骨折(31A-2和31A-3)。未发现不稳定的OTA/AO骨折类型与较大的PFS相关。

讨论

该研究团队的结果显示，股骨粗隆间骨折髓内钉固定后普遍存在股骨颈短缩，想要恢复股正常的股骨近端长度很难。股骨颈短缩越大，内固定失败的风险越高，患者也更难恢复步行能力。

关于股骨粗隆间骨折CMN后PFS发生率的文献报道有限。此外，由于每项研究使用了不同的测量技术，很难比较报告PFS的不同研究。

Platzer等人和Reindl等人认为CMN在预防不稳定骨折类型的PFS方面比其他植入物更成功。该研究不是一个比较研究，然而，该研究结果表明PFS是髓内钉术后常见的症状。该研究表明，较大的PFS与固定失败之间存在关联。由于过度缩短可能被解释为骨折塌陷的前期部分，因此不能成为各种失败的预测因素，该研究团队没有将任何塌陷骨折纳入该研究中。该研究还发现无法保持行走能力与PFS有关。该研究团队认为这一结果与最近的文献一致，文献报道PFS与步态损伤和较低的身体功能相关。根据Zlowodski等人的说法，大多数外科医生认为PFS限制了髋关节外展肌功能、身体功能和活动能力。因此，他们考虑将PFS最小化作为理想植入物的标准。相反，Reindl等人报道，通过下肢测量(LEM)评分来衡量，骨折部位的缩短并不能转化为功能结果的显著差异。

该研究团队发现骨折类型与PFS之间没有关联。与稳定型骨折相比，使用髓内钉治疗的不稳定型骨折并没有表现出更大的PFS。这一发现发人深思，因为理论上人们会认为不稳定的裂缝模式会带来更大的PFS风险。Zlowodzki等报道了移位性股骨颈骨折和未移位性股骨颈骨折患者使用髓内钉治疗的PFS率相似。Platzer等报道股骨缩短与骨折类型相关，然而，他们的研究与该研究团队的研究不同，因为他们的测量不局限于股骨近端，包括髓外固定和髓内固定。

结论

对于使用CMN的股骨粗隆间骨折，CMN后的PFS是一种常见现象，因为使用CMN修复股骨近端长度似乎具有挑战性。较大的PFS与固定失败和无法保持活动能力有关。因此，作者建议将股骨颈短缩作为股骨粗隆间骨折的一种并发症来对待，尽量减少股骨颈短缩的发生率。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。